湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂06民终1038号上诉人（原审被告）富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市樊城区长虹路45号，组织机构代码77759709-6。负责人李祥燕，该公司总经理。委托代理人陈珊丽，富德人保湖北分公司员工，代理权限为特别授权：代为申请调查取证，代为应诉、反诉、上诉，代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行调解或和解，代为签收法律文书及办理退费等。被上诉人（原审原告）汤素林，女。委托代理人徐勇，老河口市李楼法律服务所法律工作者，代理权限：一般代理。
上诉人富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德人保襄阳支公司）与被上诉人汤素林人身保险合同纠纷一案，上诉人不服老河口市人民法院（2015）鄂老河口民初字第01479号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月16日受理后，由
审判员周桂荣担任
审判长，
审判员张杨、
审判员陈博依法组成合议庭审理本案，于2016年5月26日对本案进行了询问。上诉人委托代理人陈珊丽，被上诉人委托代理人徐勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2011年7月21日，原告汤素林丈夫付彦生作为投保人为被保险人汤素林在被告处投保人身保险《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《生命附加定期重大疾病保险（A款）》，缴费周期为年交；红利分配方式为增额红利。《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》约定基本保险金额为40000元，每期保险费3184元，缴费期满日为2021年7月20日（缴费10年），合同期满日为2031年7月20日；《生命附加定期重大疾病保险（A款）》约定基本保险金额为20000元，每期保险费312元，缴费期满日为2021年7月20日（缴费10年），合同期满日为2031年7月20日；合同受益人为付彦生。保险单号NO：1100087269。投保人付彦生在被告富德保险公司提供的格式人身保险投保提示书上签名，投保人付彦生和被保险人汤素林在被告提供的格式个人投保单上亦签名，并注明“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”被告在投保人的保险合同书中向被保险人提供了生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）产品说明书、利益演示表；提供了生命附加定期重大疾病保险（A款）条款，告知了投保人享有的重要权益、应当特别注意的事项和条款目录。生命附加定期重大疾病保险（A款）条款第十六条并明确了重大疾病的定义，包含三十二种重大疾病定义。其中对急性心肌梗塞定义为“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）定义为“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”对心脏瓣膜手术定义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”对主动脉手术定义为“指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”合同生效后，原告汤素林于2015年6月18日因胸闷、气喘、心悸1年，入住武汉亚洲心脏病医院，入院诊断为：1、肥厚性梗阻型心肌病；2、高血压病2级，中危组。经入院检查，于2015年6月24日在全麻、低温、体外循环下行左室流出疏通＋心脏表面临时起搏器安置术。原告于2015年7月3日出院，出院诊断为：1、肥厚性梗阻型心肌病；2、高血压病2级，中危组；3、冠状动脉粥样硬化；4、冠状动脉肌桥。原告支付住院医疗费53022.99元，农村合作医疗报销原告住院医疗费21278元。对原告的医疗费用，被告富德保险公司于2015年9月14日向原告做出理赔决定通知书，内容为“1、0136101110028804号保单（投保人：付彦生，被保险人：汤素林）：1）按《生命住院费用补偿医疗保险（C款）》条款约定，给付医疗费用补偿保险金4800元，其中享受无理赔优惠800元。被保险人本年度住院费用补偿医疗最高赔付限额为4800元，故此次申请予以赔付4800元。由于《生命住院费用补偿医疗保险（C款）》保险合同有效期为一年，保险期满后需投保人缴付续期保险费，并由富德生命人寿审核决定是否续保。现富德生命人寿于保险合同期满日2016年7月20日后，不再续保该保险合同，请见谅。该保单合计给付肆仟捌佰元整。2、0136101110028818号保单（投保人：付彦生，被保险人：汤素林）：1）按《生命附加定期重大疾病保险（A款）》条款约定，本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任。原因说明：被保险人因‘肥厚性梗阻型心脏病，冠状动脉粥样硬化，冠状动脉肌桥，高血压二级’于2015.6.18至2015.7.3在武汉亚洲心脏病医院治疗。您此次住院出险情况达不到《生命附加定期重大疾病保险（A款）》关于重大”。因该理赔决定通知书对《生命附加定期重大疾病保险（A款）》拒绝理赔告知事项不完整，原告诉至本院，要求被告支付重大疾病保险金20000元并承担本案诉讼费及实际支出费用。原审法院认为：保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，受法律保护。本案中原告汤素林作为被保险人，就保险标的与保险人富德保险公司达成保险条款，出具保险单后，双方签订的保险合同成立，且合法有效，应受法律保护，合同双方均应受条款的约束。原告在合同期间患肥厚性梗阻型心肌病、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉肌桥、高血压二级并经过手术安置心脏表面临时起搏器术治疗，符合通常理解的心肌梗塞、冠心病的重大疾病范畴。虽然被告认为原告的病症未达到保险合同约定的情形，不符合保险理赔的条件，但根据法律规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式（即采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识）提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。本案被告作为提供格式条款一方，负有在原告投保时对格式条款中涉及专业知识的含义及相关内容向对方进行充分的解释和说明，使投保方对该项内容有全面了解且不致产生理解歧义的义务，但被告并未提供证据证实其已对原告及投保人做出令原告免生歧异理解的充分说明、记载，即被告无证据证实其已尽到明确说明义务，其从专业知识角度对格式条款进行解释以对抗投保人对保险理赔的合理期待，并在理赔决定通知书中对拒绝理赔的原因告知不完全、不明确，因此对双方有争议的合同条款依法应当按照通常理解予以解释并作出有利于被保险人的解释，故被告的辩称理由不能成立，本院依法不予支持。综上所述，经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条以及《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，
判决如下：富德保险公司于判决生效后五日内向汤素林支付重大疾病保险金20000元。
上诉人富德人保襄阳支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：1.根据被上诉人出院诊断，其所患疾病均未达到保险合同约定的重大疾病的程度；2.上诉人在保险合同中对于重疾条款和免责条款都尽到了提示和说明义务，投保人自己也表示已经阅读保险条款和投保提示书，因此一审法院认定上诉人无证据证实已尽到明确说明义务属认定事实错误；3.一审法院对于《保险法》第三十条理解错误，认定高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病都属于重大疾病不符合通常理解。综上，请求二审法院依法改判上诉人不承担支付重大疾病保险金20000元的责任，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人汤素林服从一审判决，答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。经二审审理查明：原审判决认定的事实属实，本院予以确认。另二审查明：付彦生以汤素林为被保险人在保险人处投保的主险《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和附加险《生命附加定期重大疾病保险（A款）》载于同一份投保单，该投保单后没有附主险和附加险的保险条款。
本院认为，被上诉人汤素林作为被保险人，在上诉人富德人保襄阳支公司处投保《生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）》和《生命附加定期重大疾病保险（A款）》，保险公司出具保险单，双方保险合同成立，且合同内容不违反国家法律和行政法规的强制性规定，属合法有效合同，双方均应当按照保险合同约定享有权利、履行义务。首先，本案双方当事人所争议的合同条款属于格式条款，重大疾病的定义更属于专业知识，在缔约、履约过程中，无论是履约能力还是专业知识，保险公司和保险消费者均存在明显不对等，因此，保险公司在拒绝赔偿时应当向保险消费者明确告知拒赔的理由、依据特别是医学依据，作为重疾险的保险审核人员是否具备专业的医学知识，以及其作出拒赔决定的正当性等事项。其次，保险公司向法庭提交的投保单上虽在“投保人、被保险人向保险公司声明并同意以下事项”部分载有“投保人已认真阅读并完全理解人身保险投保提示书及产品说明书、保险条款……”内容，但是投保人仅认可保险代理人在销售主险时还推荐了重疾附加险，介绍了承保的重疾类别，并未详细讲解重大疾病的定义。上诉人富德人保襄阳支公司的代理人当庭认可被保险人所患疾病属于《生命附加定期重大疾病保险（A款）》第十六条第二项急性心肌梗塞，但认为程度达不到定义所列条件，上诉人应当对其主张负举证责任。由于上诉人在一审、二审中均未提供汤素林不构成《生命附加定期重大疾病保险（A款）》所承保重大疾病的专业结论等证据，故对其上诉请求不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。
审判长 周桂荣
审判员 张 扬
审判员 陈 博
二〇一六年六月十二日
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