海南省第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）琼97民终592号上诉人(原审原告）张天婷，女，1986年4月5日出生，汉族，现住海南省东方市。委托代理人陈修名，男，1984年4月18日出生，黎族，住海南省东方市。系张天婷的丈夫。被上诉人（原审被告）东方市人民医院，住所地海南省东方市。法定代表人张蔚翔，该院院长。委托代理人张明，海南大华园律师事务所律师。
上诉人张天婷因与被上诉人东方市人民医院侵害患者知情同意权纠纷一案，不服海南省东方市人民法院（2014）东民一初字第582号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年5月18日公开开庭审理了本案。上诉人张天婷及其委托代理人陈修名、被上诉人东方市人民医院委托代理人张明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，张天婷于2013年11月30日凌晨2时许到东方市人民医院住院待产，后经剖宫产术分娩，体温与血象正常后于2013年12月7日出院，共住院8天。张天婷出院后第三天开始出现腹部切口脂肪液化，到东方市人民医院门诊治疗，东方市人民医院认为无需住院便为张天婷持续换药20余天（没有病历记录）。2014年1月13日晚上22时，张天婷因“剖宫产术后44天，阴道流血1+1小时”再次入院，至2014年1月14日1时30分观察阴道流血量约3800ml，经输血、输液抗休克，应用宫缩剂并抗炎等处理，于2014年1月14日2时25分行子宫次全切除术。术后广州金域医学检验中心出具的《病理诊断报告书》显示：（次全子宫）平滑肌组织增生，肌壁间见大量后壁血管，部分宫腔内见炎细胞聚集及纤维素沉积。最终诊断为“晚期产后出血、失血性休克、子宫复旧不良、继发性重度贫血、凝血功能障碍、剖宫产术后”。2014年1月27日，经检查认为张天婷生命体征正常，给予办理出院，共住院14天，出院医嘱休息2个月。出院后，张天婷向东方市公安司法鉴定中心申请法医学鉴定，鉴定结论为七级伤残。张天婷住院期间的各项费用合计16035.63元。另查明，经委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心[2015]临鉴字第3660号鉴定意见书，鉴定分析认为：东方市人民医院对张天婷的诊疗行为存在以下过错：在产程中发现异常情况后对患方告知不够充分，在一定程度上影响了患者及家属对分娩方式的正确选择；对产后初期存在的感染征象重视不够，抗感染治疗不够彻底；对出院后腹部伤口流液的处置存在过错。鉴定意见为：东方市人民医院对被鉴定人张天婷的诊疗行为存在过错，与张天婷的损害后果（次全子宫切除术）之间存在一定的因果关系（系间接因果关系，医疗过错的参与程度拟为20%-30%）。东方市人民医院支付了鉴定费12900元。因本案纠纷，张天婷诉至一审法院，请求判令：东方市人民医院赔偿张天婷经济损失480095.2元（包括医疗费40000元、护理费13050元、住院伙食补助费8000元、残疾赔偿金216000元，精神损害抚慰金150000元、被抚养人陈景汐生活费52045.2元、交通费1000元）。上述事实，有张天婷与东方市人民医院的当庭陈述，张天婷提供的东方市人民医院住院病历、《住院收费专用票据》、伤情照片、琼东公司鉴（法医）字[2014]152号《法医学人体伤残程度鉴定书》、广州金域医学检验中心《病理诊断报告书》，东方市人民医院提供的东方市人民医院的执业许可证、为张天婷治疗的医生的资格证、执业证、鉴定意见书、费用发票等证据在案为凭，并经庭审举证、质证，一审法院予以采信。一审法院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者充分说明病情和医疗措施，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于东方市人民医院对张天婷的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及诊疗行为的过错程度等等，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段，只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，医患双方就鉴定意见存在的异议已经向鉴定机构提出，且鉴定机构已进行了回应，经质证，该鉴定意见没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为定案依据。根据鉴定意见，东方市人民医院在对张天婷的诊疗过程中存在以下过错：在产程中发现异常情况后对患方告知不够充分，在一定程度上影响了患者及家属对分娩方式的正确选择；对产后初期存在的感染征象重视不够，抗感染治疗不够彻底；对出院后腹部伤口流液的处置存在过错；与张天婷的损害后果（次全子宫切除术）之间存在一定的因果关系（系间接因果关系，医疗过错的参与程度拟为20%-30%）。因此，根据本案的具体情形，确定东方市人民医院承担30%的过错责任，患者张天婷自负70%的责任。至于赔偿的范围及标准，应根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并参照《关于2013-2014年度海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准的通知》的规定计算。张天婷的医疗费，结合病历等证据确定为16035.63元；护理费，张天婷住院期间由其丈夫一人护理，张天婷的丈夫在东方市公安局工作，可参照我省相近行业即公共管理或社会组织的上一年度职工工资标准，每人每天133.58元，以1人计算105天（从2013年12月13日开始计算至2014年1月27日共45天，再加上出院休息2个月即60天，共105天），护理费应为14025.9元（133.58元/天105天1人），但张天婷仅诉求支付13050元，应予照准；住院伙食补助费，鉴于东方市人民医院的过错也包含张天婷产程中的过错，故住院伙食补助费应包含产程住院8天及次全子宫切除术住院期间的14天，共22天。参照我省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，50元/天，计算为1100元（50元/天22天）；残疾赔偿金，张天婷为城镇户口，伤残等级为七级，按照我省上一年度城镇居民人均可支配收入的标准计算为167344元（20918元/年20年40%）；交通费，因张天婷未能提供相关的证据予以证实，鉴于该费用已客观实际发生，故酌情确定为1000元；被抚养人的生活费，张天婷虽然因切除子宫造成七级伤残，但并没有丧失劳动能力，故其提出的被抚养人生活费没有法律依据和事实根据，不予支持。以上医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费，合计198529.63元。由东方市人民医院承担赔偿30%，即应赔偿张天婷59558.9元。另外，关于精神损害抚慰金问题，鉴于张天婷的子宫已切除，今后已没有生育的机会，给张天婷造成了终身的伤害，同时也给张天婷及其家人造成严重的精神创伤，客观上造成了无法弥补的严重后果，东方市人民医院应赔偿张天婷精神损害抚慰金，但张天婷提出请求赔偿150000元过高，酌情确定为50000元。本案鉴定费12900元，鉴于东方市人民医院有过错，故此项费用由东方市人民医院自行负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的司法解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：
一、张天婷的医疗费16035.63元、护理费13050元、住院伙食补助费1100元、残疾赔偿金167344元、交通费1000元，合计198529.63元。由东方市人民医院承担赔偿30%，即应赔偿给张天婷59558.9元，限判决发生法律效力后十日内付清。
二、由东方市人民医院赔偿张天婷精神损害抚慰金50000元，限判决发生法律效力后十日内付清。
三、鉴定费12900元，由东方市人民医院自行负担。
四、驳回张天婷的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1000.2元（张天婷已预交），由张天婷负担700元，由东方市人民医院负担300.2元。
上诉人张天婷不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判由被上诉人东方市人民医院赔偿上诉人损失480095.2元。事实和理由：
一、一审判决依据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》，确定的20%-30%过错的参与度，认定东方市人民医院承担上诉人实际损失的30%，该认定依据错误。上诉人认可该鉴定意见书中关于被上诉人医疗过程中过错的分析，但对其确定的过错参与度不予认可，因为该鉴定没有审查接诊治疗医师的执业资格，以及不按注册的执业范围执业的问题，遗漏过错事项。
二、一审审理程序违法。一审法院适用简易程序不合法，应适用普通程序审理。
三、一审判决部分事实认定不清。一审法院仅以鉴定意见作为判决依据，所得出的结论，显然证据不足。在被上诉人提供的处方记载与上诉人提供的医院病历记载明显不一致的情况下，被上诉人负有证明事实真相的义务，否则应承担不利的后果。被上诉人诊断上诉人为“晚期产后出血，剖宫产术后”，应属于妇产科的诊疗范围，但接诊医师张顶花的执业范围是中西医结合专业，明显存在跨范围与跨类别诊疗的违规行为。由于被上诉人对上诉人产后刀口及感染后的处理不当,延误了上诉人的最佳治疗时期,导致“次子宫全切”的严重后果。
四、一审判决适用法律错误。本案是人身损害赔偿的医疗纠纷，依法适用举证责任倒置的规定，被上诉人负有证明其医疗行为与上诉人的损害后果之间不存在因果关系的责任，否则就应当承担举证不能的法律后果，但本案中被上诉人并没有证据证明两者之间不存在因果关系，因此，被上诉人应赔偿上诉人的全部损失，一审判决确定的赔偿责任比例显失公平。
五、一审判决没有计算上诉人及其丈夫的误工损失。
六、一审判决确定的精神损害抚慰金5万元明显过低。上诉人子宫被次全切后，完全失去了生二胎的可能，给上诉人及家人造成了巨大的精神压力和痛苦，一审酌定精神损害抚慰金5万元明显过低。
被上诉人东方市人民医院答辩称，上诉人的上诉主张基于两个问题，一是对司法鉴定确定的责任比例不认可，二是认为一审认定的事实和程序不正确。被上诉人认为，司法鉴定意见客观公正，可以作为裁判的依据；一审审理程序公正，认定事实清楚，判决也是公正的，请求二审予以维持。二审中双方当事人没有提交新的证据，双方对一审查明的事实没有异议。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点为东方市人民医院对张天婷医疗损害的后果所承担的责任比例应为多少。医疗机构的医务人员在诊疗活动中,应当向患者说明病情和医疗措施等情况而未予说明,造成患者损害的应当承担相应的赔偿责任。但承担赔偿责任的范围或比例有多大，应从行为与后果之间的因果关系，及医疗过错行为对损害后果的参与程度来综合考虑。因医疗行为的专业性，医疗过错行为对损害后果的参与程度的判断，需要专业机构和专业人员进行鉴定。本案在一审审理过程中，已经委托具有相应的司法鉴定资质的鉴定机构进行了鉴定，作出的鉴定意见已经一审庭审质证，且没有不能作为证据使用的情形，可以作为本案确定东方市人民医院应承担张天婷损害赔偿责任比例的依据。张天婷对司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》中关于东方市人民医院医疗过程中过错的分析，表示认可，但对其确定的过错参与度不予认可，认为该鉴定意见没有充分考虑接诊医生的资格及诊治范围和东方市人民医院在整个治疗过程中的错误。张天婷的上述主张与事实不符。鉴定意见认为东方市人民医院在对张天婷的诊疗过程中存在的过错为：在产程中发现异常情况后对患方告知不够充分，在一定程度上影响了患者及家属对分娩方式的正确选择；对产后初期存在的感染征象重视不够，抗感染治疗不够彻底；对出院后腹部伤口流液的处置存在过错。上述过错均为医务人员在对张天婷的诊疗过程中存在的过错，而医务人员对张天婷的诊疗行为是履行职务的行为，其造成的损害后果由东方市人民医院承担。《鉴定意见书》正是充分且综合考虑了医务人员的过错，才作出“东方市人民医院对张天婷的诊疗行为存在过错，与张天婷的损害后果（次全子宫切除术）之间存在一定的因果关系（系间接因果关系，医疗过错的参与程度拟为20%-30%）”的意见。因此，张天婷请求东方市人民医院对其损失承担全部赔偿责任，没有事实依据。关于张天婷上诉主张误工费的问题。张天婷在一审中没有提出该项主张，所以一审判决没有计算张天婷及其丈夫的误工费，并无不当。关于精神损害抚慰金5万元是否过低的问题。张天婷的生育及产后的恢复，经历一个复杂的生理、病理过程，因为张天婷晚期产后出血、失血性休克、子宫复旧不良等原因，导致“子宫次全切”。东方市人民医院对张天婷“子宫次全切”的治疗行为并无过错，但之前诊疗行为与张天婷的损害后果（次全子宫切除术）之间存在间接因果关系。一审法院综合考虑东方市人民医院的过错程度及损害后果，以及对张天婷和其家人造成的精神压力与痛苦，酌定精神损害抚慰金5万元，不违反法律规定，也是公平合理的。另外，本案一审适用简易程序审理，张天婷在一审过程中并没有提出异议，二审中张天婷对一审判决认定的事实也没有异议。且本案基本事实清楚、权利义务关系明确，因此，本案一审适用简易程序审理，并无不当。综上，张天婷的上诉理由不成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2202元，由上诉人张天婷负担。本判决为终审判决。
审 判 长 徐忠贵
审 判 员 张模金
审 判 员 黄心宇
二〇一六年六月七日
法官助理 范慧芳
书 记 员 田秀莉附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 关注微信公众号“”