江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2015）昆商初字第02757号原告昆山市玉山镇飞毛腿搬家保洁服务中心，住所地江苏省昆山市玉山镇西桥新村**#，经营者周龙巢，男，1974年6月29日生，汉族，住所地安徽省舒城县。委托代理人毕世华，江苏展驰律师事务所律师。委托代理人张大文，江苏展驰律师事务所实习律师。被告中国人民财产保险股份有限公司昆山中心支公司，住所地江苏省昆山市前进中路252号。负责人徐一强，该公司总经理。委托代理人李彩娟，中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司职员。
原告昆山市玉山镇飞毛腿搬家保洁服务中心（以下简称保洁中心）与被告中国人民财产保险股份有限公司昆山中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年12月7日受理后，依法由
审判员洪巍独任审判，并于2016年1月7日公开开庭进行了审理，双方各自的委托代理人到庭参加诉讼。后本院依法组成合议庭，并于2016年5月18日再次公开开庭进行了审理，双方各自的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告保洁中心诉称：原告投保被告雇主责任险，保险期间2014年6月1日至2015年5月30日。2015年3月10日，原告员工兰本建在工作时意外晕倒，经送医院抢救无效死亡，后经认定系工伤。兰本建家属吴凤莲、兰秋霞、兰庆辉向昆山市劳动争议人民调解工作室申诉，经调解，原告赔偿兰本建因工死亡的工伤保险待遇570000元。原告并已垫付兰本建抢救期间医疗费用1200.6元。原告要求被告赔偿保险金，被告拒绝赔偿。为此提起诉讼，请求判令被告赔偿保险金571200.6元，其中医疗费用1200.6元，本案诉讼费用由被告负担。为支持其主张，原告提交下列证据：1、保险单，证明保险合同关系；2、接处警工作登记表，证明2015年3月10日，兰本建工作时意外晕倒，经送医抢救无效死亡；3、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、火化证明、死亡注销证明，证明兰本建死亡；4、工伤认定决定书，证明兰本建死亡认定工伤；5、（2015）昆劳调014号人民调解协议书、（2015）昆民确字第00022号民事裁定书，证明原告依法赔偿兰本建家属570000元；6、兰庆辉银行卡复印件、网上银行电子回单、银行流水，证明原告履行付款义务；7、拒赔通知书，证明2015年7月28日被告拒绝赔偿；8、门诊病历、医药费收据，证明原告垫付兰本建抢救期间医疗费用1200.6元。
被告保险公司辩称：兰本建因疾病死亡，未受外来伤害，亦非患职业病，不属于保险合同约定的保险责任范围，请求驳回原告的诉讼请求。如无上述事由，对原告主张的570000元无异议。被告提交证据如下：1、投保单、保险单，证明兰本建因疾病死亡不属于保险责任范围。被告申请调查兰本建死亡原因，本院向昆山市人力资源和社会保障局调取了工伤认定相关材料，向昆山市中医医院调取了兰本建病历。经庭审举证、质证，被告对原告证据1、2、3、4真实性无异议，表明兰本建因突发疾病死亡，不在保险责任范围；对证据5、6形式的真实性无异议，该协议对被告无约束力；对证据7无异议；对证据8真实性无异议，但不属于保险责任范围。原告对被告投保单真实性无异议，但认为被告未履行明确说明义务；对保险单无异议。双方对本院调查取证的真实性均无异议。本院认证如下：原、被告对对方证据的真实性无异议，本院对此予以认定。双方对本院调查取证的真实性无异议，本院对此亦予认定。根据上述认定的证据，结合当事人在庭审中的陈述，本院
经审理查明：2014年5月30日，原告投保被告雇主责任保险，投保单投保人声明内容包括：保险人已提供并详细介绍了雇主责任险条款及其附加险条款内容，并对其中免除保险人责任的条款，包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等，以及本保险合同中付款约定和特别约定的内容作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2014年5月30日，被告签发PZFG2014320500000002765号保险单，载明被保险人为原告，保险期限2014年6月1日至2015年5月30日，保险项目包括工伤风险保障、医疗及津贴保障，其中，医疗及津贴保障项下意外伤害医疗保险（含住院门诊）保障标准3万元，载明医保用药范围内，免赔100元。2015年3月10日，原告员工兰本建（1961年12月1日生）晕倒在“国轩新能源”公司厕所内，经抢救无效死亡。期间原告垫付医疗费用1200.6元。2015年3月13日，原告与兰本建亲属吴凤莲、兰庆辉、兰秋霞于昆山市劳动争议人民调解工伤室调解下签订（2015）昆劳调014号人民调解协议书，约定双方一次性了结因工死亡纠纷，原告支付570000元，分五期支付，第一期5万元于协议签订当日支付，第二期20万元于2015年3月16日提交司法确认申请书和工伤认定申请并提供亲属关系证明后当天支付，第三期11万元于2015年4月25日前支付，前提是2015年4月5日前兰本建亲属在工伤认定申请书签字并提供相应文件，第四期11万元于2015年5月25日前支付，第五期10万元于2015年6月25日前支付，上述款项付至兰庆辉账户。协议书并载明：兰本建于2015年1月26日入职原告保洁员岗位，2015年3月10日下午在被告原告派遣至国轩新能源（苏州）有限公司从事保洁工伤时，忽发疾病昏倒，120急救后在送至昆山市中医院继续抢救途中死亡，原告与死者亲属都认为兰本建工作时忽发疾病死亡应认定工亡。2015年3月16日，昆山市张浦镇预防保健所、昆山市公安局吴淞江派出所出具居民死亡医学证明（推断）书，并载明兰本建死亡地点为救护车上，死亡原因为心跳呼吸骤停。2015年3月16日，原告申请工伤认定，申请表载明兰本建受伤害经过简述：2015年3月10日17时许，在工作时间、工作岗位晕倒，经过120抢救，送往医院途中，抢救无效死亡。兰秋霞、兰庆辉、吴凤连在申请表签名捺印。2015年4月7日，昆山市人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，载明：2015年3月10日，兰本建在工作时间和工作岗位突发疾病，经昆山市张浦镇预防保健所于2015年3月10日诊断为死亡……依据《工伤保险条例》第十五条第1项的规定……认定兰本建受到的伤害视同工伤。后吴凤莲、兰秋霞、兰庆辉及保洁公司向本院请求确认（2015）昆劳调014号人民调解协议书，本院于2015年3月25日出具（2015）昆民确字第00022号民事裁定书，确认（2015）昆劳调014号人民调解协议书的效力。原告已于2015年3月13日支付兰本建亲属5万元，3月17日支付20万元，4月29日支付11万元，7月6日支付10万元，10月22日支付11万元。期间原告要求被告赔偿保险金，被告于2015年7月28日发出拒赔通知书，认为兰本建死亡原因为“突发疾病死亡”，根据保险单约定的除外责任中的“被保险人聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡”的内容，本次事故不属于保险责任，无法进行保险理赔。双方协商未果，原告遂向本院提起诉讼。另查明：被告雇主责任保险条款（1999版）第二条规定，各类企业、事业单位、社会团体、机关、学校都可为其所聘用的员工（包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工），依照本条款的规定向保险人投保本保险。第三条规定，本保险单所称“所聘用的员工”是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其他按国家规定和法定途径审批的特殊人员。第四条规定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条（二）项规定，被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任。
本院认为：原告与被告间的保险合同关系合法有效，原告员工兰本建在保险期间内于工作时间和工作岗位意外死亡，事实清楚。根据原、被告双方提供的条款内容，第四条规定的“遭受意外或患与业务有关的职业性疾病”中，未明确“意外”的含义。兰本建死亡显属意外事件，被告以兰本建未受外来伤害为由将其意外死亡排除于保险责任范围之外，缺乏依据。兰本建意外死亡，医疗机构确定的死亡原因为心跳呼吸骤停，原告与兰本建亲属不具有认定死因的专业知识，且签订调解协议的时间先于死亡医学证明（推断）书形成时间，故调解协议关于兰本建“忽发疾病死亡”的内容不能否定死亡医学证明（推断）书确定的死亡原因。原告与兰本建亲属申请工伤认定时，提交了死亡医学证明（推断）书，工伤认定决定书所载“突发疾病”与死亡医学证明（推断）书确定的死亡原因并不完全一致，且工伤认定决定书旨在明确兰本建所受伤害是否认定工伤或认定视同工伤，并非认定其死亡原因，故被告拒赔通知书认定兰本建死亡原因为“突发疾病死亡”，依据不足。就本案现有证据，兰本建死亡原因为心跳呼吸骤停，缺乏证据证明其系因职业性疾病以外的疾病、传染病所致的伤亡，被告依据保险条款第五条（二）项的规定拒绝赔偿，本院不予支持。综上，兰本建意外死亡，属于雇主责任保险的责任范围，被告应当赔偿保险金。原告主张保险金571200.6元，被告对其中570000元的金额予以认可，本院予以认定；原告垫付医疗费用部分1200.6元，亦属保险合同保障项目，且在3万元限额之内，无证据区分医保范围外的费用，应按1200.6元计算免赔100元赔偿保险金1100.6元。被告合计应赔偿保险金571100.6元。上述金额，原告已履行，有权以自己名义主张保险金。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第六十五条之规定，
判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司昆山中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告昆山市玉山镇飞毛腿搬家保洁服务中心保险金571100.6元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果义务方未按本判决书指定的期间履行义务的，权利方可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，于本判决书规定的履行期间的最后一日起二年内申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费9512元，由原告负担50元，被告负担9462元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费，苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。
审 判 长 洪 巍
人民陪审员 胡 菊
人民陪审员 毛 伟
二〇一六年六月三日
书 记 员 沈丹琪附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 来源：百度搜索“”