江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0481民初3423号原告马建明。委托代理人刘宝富，江苏开太律师事务所律师。委托代理人刘先超，江苏常立律师事务所（实习）律师。被告信达财产保险股份有限公司溧阳支公司，住所地溧阳市溧城镇和平新村一区14、15号。负责人丁永岗，副总经理。委托代理人谢飞。该公司员工。
原告马建明诉被告信达财产保险股份有限公司溧阳支公司（以下简称溧阳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年5月6日受理后，依法由
审判员吕刚独任审判，于2016年6月2日公开开庭进行了审理，原告委托代理人刘宝富和刘先超、被告委托代理人谢飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告马建明诉称，原告是江苏永武钢结构工程有限公司（以下简称永武公司）的职工，永武公司在被告溧阳公司为原告购买了意外伤害保险团体险，伤残部分保额为每人人民币10万元，医疗费保额为每人人民币2万元，保险期限自2014年6月11日至2015年6月10日。原告于2015年4月7日发生了保险事故，现就理赔事宜双方不能达成一致意见，故诉至法院请求判令：1、被告向原告支付保险金32648元；2、被告承担本案诉讼费。
被告溧阳公司辩称，对原告在我司投保的团体意外伤害保险及事故成因没有异议。对于原告提出的赔偿标准我司不予认可，原告跟我司签订的团体意外伤害保险，并非雇主责任险，对于伤残等级应按照人身保险伤残保险标准执行。故对于伤残根据伤者伤情我司认可原告构成九级伤残，应按照九级伤残标准计算赔偿，如原告已在工伤赔付需扣除。
经审理查明，原告系永武公司的职工，永武公司于2014年5月22日在被告处为原告等职工购买了团体意外伤害保险，主险为意外伤害保额为每人人民币100000元，附加险为意外医疗保额为每人人民币20000元，保险期限自2014年6月11日至2015年6月10日。在保单、投保单特别约定中约定：对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故绝对免赔额为100元，按80%比例赔付。信达团体意外伤害保险（2014版）条款第五条意外伤害残疾保险责任部分约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《标准》）所列残疾项目的，保险人按该标准的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的赔付比例乘以保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。2015年4月7日，原告在单位车间操作操作钻床给铁板打眼时左手拇指不慎被钻床钻头绞伤发生事故。原告受伤后被送至无锡市第九人民医院治疗，后又在别桥卫生院等进行复查，原告共支付医疗费2648元。2015年10月22日，溧阳市人力资源和社会保险局作出溧人社工认字[2015]第0872号认定工伤决定书，认定马建明受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2015年12月19日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（初）通[2015]20902号劳动能力鉴定结论通知书，经鉴定马建明的伤残等级为八级。后原告向被告理赔无果，遂诉来本院请求判如所请。庭审中，原告陈述诉讼请求的构成为：原告构成八级伤残，按照赔付标准为残疾保险金30000元（100000元*30%），医疗费2648元，上述两项被告合计应赔付保险金32648元。被告则认为，对原告伤残标准不认可八级只认可九级，故残疾保险金只认可20000元（100000元*20%），医疗费按照保单、投保单特别约定，对于符合保险条款的意外伤害医疗费用，每次事故应扣除非医保用药后，绝对免赔额为100元，按80%比例赔付，即应支付的医疗部分的保险金为（2648元-非医保用药部分-100元）*80%。上述事实，有双方当事人陈述及提供的相关书证，在卷佐证。
本院认为，永武公司与被告之间的保险合同合法有效。原告作为被保险人，在保险期内发生保险责任范围内的事故，有权向被告索赔。根据省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》苏高法审委［2011]1号第十五条第一款的规定：对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中对应赔付率赔付。现原告的工伤等级八级与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的赔付率30%对应，故原告要求被告支付意外伤残保险金,30000元（100000元*30%）的诉讼请求，符合相关规定，本院予以支持。被告要求按照伤残标准九级计算意外伤残保险金的意见，本院不予采纳。至于原告主张意外伤害医疗费，根据原告提供的医疗费票据金额为2648元，根据保单及投保单的特别约定：对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故绝对免赔额为100元，按80%比例赔付。被告已向投保人永武公司提示告知计算方法，投保人永武公司也在投保单上盖章确认，应为有效，故原告的意外伤害医疗费认定为2038.40元［（2648元-绝对免赔额100元）*80%]，未超出保险限额20000元，被告应予赔付意外伤害医疗费2038.40元。被告称应扣除非医保用药部分，对此未提供证据，故本院对被告的该意见不予采信。综上，被告应支付原告保险金32038.40元（意外伤残保险金30000元+意外伤害医疗费2038.40元）。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，
判决如下：
一、被告信达财产保险股份有限公司溧阳支公司于本判决生效之日起十日内支付原告马建明保险金32038.40元。
二、驳回原告马建明其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费309元（已减半，原告已预交），由原告负担6元，被告负担303元，于给付履行款时一并支付。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内须向该院预交上诉案件受理费618元。本院履行款账户：户名：溧阳市财政局，账号：51×××77，开户行：中国银行溧阳支行营业部。
审判员 吕刚
二〇一六年六月三日
书记员 夏莉 来自