金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0702民初449号
原告：朱胜琴。
委托代理人：吴旭，浙江八婺律师事务所律师。
被告：中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司，住所地：金华市婺州街55号一至七层。
负责人：陈驰波，总经理。
委托代理人：梁君临，公司员工。
委托代理人：卢海霞，公司员工。
原告朱胜琴为与被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称平安寿险公司）人身保险合同纠纷一案，于2016年1月13日向本院提起诉讼，本院于同日受理后依法由
审判员胡曼独任审判，于同年2月5日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人吴旭、被告的委托代理人梁君临到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱胜琴起诉称：2012年2月1日，原告在被告处购买平安智盈人生终生寿险（万能型）附加无忧意外、无忧意外医疗险。2014年11月24日8时30分许，原告在金华市××路香格里花园路段发生交通事故，该事故经交警队认定，原告不负事故责任。
原告受伤后多次与被告就保险合同赔偿一事协商未果。现原告诉至本院，要求：判令被告支付意外伤残保险金等20000元。
被告平安寿险公司答辩称：对原告发生交通事故的事实无异议。原告因交通事故造成盆骨畸形愈合和肋骨骨折，并不符合保险合同约定的理赔范围。在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：对原告提交的证据：1.原告身份证、户口本复印件，证明原告诉讼主体资格；2.事故认定书复印件，证明交通事故发生经过及责任比例；3.病历、医疗费发票、出院记录复印件，证明原告因交通事故受伤住院及支出医疗费的事实；4.鉴定意见书复印件，证明因事故造成的伤残情况及支出的鉴定费用；5.保险单，证明原告的投保情况。被告提出质证意见：对证据1、2、4、5无异议，本院确认其证明力。证据3：对真实性无异议，但医疗费的理赔以补偿为原则，原告应当提供证据证实其损失是否得到赔偿。
本院认为，该组证据能够证明待证事实，对其证明力予以确认。对被告提交的证据：1.人身保险投保书、人身保险投保提示书，证明原告已经知晓合同内容，被告已经履行告知义务；2.平安附加无忧意外伤害保险合同条款复印件，证明根据双方合同约定，原告的伤情不符合理赔条件；3.平安附加无忧意外伤害医疗保险合同条款复印件，证明该份保险的保险责任和保险原则。原告提出质证意见：证据1：对真实性无异议，但被告仅是笼统的告知，没有针对医疗费采取补偿性赔偿的问题进行明确告知。证据2：对真实性无异议，但该条款中被告自行设置了标准，违背了保监会的规定，不能达到证明目的。
本院认为原告的异议成立，仅予确认保险条款的真实性。证据3：对医疗费采取补差赔偿是违反法律规定的，被告应当进行明确的免责告知。
本院认为原告的异议成立，仅予确认保险条款的真实性。根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人当庭陈述，本院确认本案事实如下：2010年3月8日，原告朱胜琴向被告平安寿险公司投保了平安智盈人生终身寿险（万能型），附加无忧意外险（保险金额为50000元）、意外医疗险（保险金额为10000元）各一份。被告在承保后向原告送达了编号为P122500006505687的保险合同，内附保险单及《平安附加无忧意外伤害保险条款》、《平安附加无忧意外伤害医疗保险条款》等。投保时，被告向原告出示了投保提示书，其中含“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”等文字内容，并单独成段加框标注，原告签字确认。《平安附加无忧意外伤害保险条款》第2.3条载明：若被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险人按照所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。《平安附加无忧意外伤害医疗保险条款》第2.2条载明：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所载地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；如被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、其他商业保险机构等）取得补偿的，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。2014年11月24日，朱胜琴在金华市××路香格里拉路段发生交通事故，经在金华市中心医院、文荣医院门诊、住院治疗，共花去医疗费61004.11元。后朱胜琴于2015年6月18日向金华市婺城区人民法院起诉，要求侵权行为人及机动车保险人承担赔偿责任。诉讼过程中，经司法鉴定，原告因交通事故致骨盆骨折畸形愈合、右侧四根肋骨骨折，按照《道路交通事故受伤人员评定准则》构成两处十级伤残。该案判决生效后，原告已从侵权行为人及机动车保险人处获赔全部应赔款。2015年11月5日，朱胜琴委托金华广福司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行鉴定，该所在金广司[2015]临鉴字第2001号鉴定意见书中认为：朱胜琴的外伤致右侧多发肋骨骨折，构成十级伤残。朱胜琴曾于2012年1月31日向阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司投保阳光人寿金泰福终身寿险（万能型），附加账户式意外伤害医疗保险（保险金额2万元）。朱胜琴于2016年1月13日向金华市婺城区人民法院起诉，要求阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司支付意外伤害医疗保险金20000元。
本院认为：对于原告朱胜琴向被告平安寿险公司投保、双方成立人身保险合同关系及原告在2014年11月24日发生意外伤害事故的事实，原、被告双方当事人均无异议，予以确认。本案争议焦点主要包括：第一，在原告的意外伤害未达保险合同所附《给付比例表》列明的残疾等级的情形下，原告是否有权主张意外残疾保险金；第二，在原告因交通事故所花医疗费已在侵权诉讼中全额受偿的情形下，被告应否给付意外伤害医疗保险金。对于第一个争议焦点：保险人在其提供的格式条款中载明按照一定比例赔付的，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，属于“免除保险人责任的条款”，如保险人未向投保人作出明确说明的，该条款不产生效力。但本案被告在设定赔偿比例时，并未使用国家有关部门公布的伤残等级判断标准，而是自行设置了较高的判断标准，即在被保险人依据国家有关标准构成十级伤残的情形下绝对免除了保险赔付责任，排除了被保险人权利，因此，依据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，本案这份保险合同中“按照比例赔付”的条款构成无效条款，这不同于该法第十七条所规定的以履行明确说明义务作为产生效力前提的“免除保险人责任的条款”。虽保险条款中载明了“同时具备《给付比例表》两项以上残疾项目的按各项意外残疾保险金之和给付保险金”，但参照人身保险伤残评定的有关标准其仅构成一处十级伤残，且将人身损害的折合伤残赔偿系数应用于人身保险的给付比例，并非保险合同的应有之义，故原告的意外伤害赔偿金应按照保险金额50000元的10%计算，即为5000元。对于第二个争议焦点：意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。被告在其提供的格式条款中对“其他途径的赔偿款”理解为含人身损害赔偿金在内，有违法律规定，如格式条款含有此意的，亦属“排除被保险人依法享有的权利”的无效条款。原告因本次意外事故就医花去60000余元的医疗费，被告应在10000元的保险金额范围内赔付。综上，被告应支付的保险金为15000元（意外伤残5000元+意外医疗10000元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项等规定，
判决如下：
一、被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司应支付原告朱胜琴保险金15000元，款于本判决生效之日起7日内履行。
二、驳回原告朱胜琴的其他诉讼请求。被告
如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费150元（减半收取，原告已预交），由原告朱胜琴负担50元，被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司负担100元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。应在递交上诉状时按不服部分诉讼标的额预交案件受理费。上诉期满之日起7日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 胡 曼
二〇一六年六月三日代
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