山东省莱芜市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁12民终260号
上诉人（一审原告）：陈宏，大专，钢城区交通局职工。
委托代理人：李雪梅，大专，钢城区交通局职工。
委托代理人：鉴纪文，山东鲁盈律师事务所律师。
被
上诉人（一审被告）：莱芜市人民医院，住所地：莱芜市莱城区长勺北路雪湖大街*号。
法定代表人：张志强，院长。
委托代理人：曹太刚，男，1979年8月13日出生，汉族，大专，系该院职工。
委托代理人：王新莹，山东鲁中环宇律师事务所律师。
上诉人陈宏因医疗损害责任纠纷一案，不服莱芜市莱城区人民法院（2015）莱城民初字第2520号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由
审判员李逢春担任
审判长、
审判员孙磊、
代理
审判员王玮参加的合议庭公开开庭进行了审理，上诉人陈宏及委托代理人李雪梅、鉴纪文，被上诉人莱芜市人民医院委托代理人曹太刚、王新莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈宏于2015年9月14日向一审法院起诉称，请求判令：1、莱芜市人民医院赔偿陈宏医疗费247635.23元、护理费58444.00元、住院伙食补助费14580.00元、死亡补偿金231930.00元、丧葬费23193.00元、处理丧葬事宜误工费12708.49元、交通费12150.00元、鉴定费2500.00元，以上共计603140.72元；2、判令莱芜市人民医院赔偿陈宏精神抚慰金10万元；3、本案诉讼费用由莱芜市人民医院承担。理由是：陈宏的父亲陈敬堂自2013年7月16日因肺癌住入莱芜市人民医院，在住院治疗期间，出院一次，后又住入该院，于2014年7月11日在莱芜市人民医院不治身亡。莱芜市人民医院采取错误的治疗方案，没有给患者任何治疗肺癌的药物。2014年7月30日，陈宏要求莱芜市人民医院提供病历资料，但莱芜市人民医院仅仅提供部分病历，也没有封存病历，没有给复印全部病历，存在拒绝提供病历、隐匿病历以及病历造假行为。莱芜市人民医院诊疗行为不当，患者89岁，但莱芜市人民医院仍然进行口腔手术，没有提供会诊记录。存在用药不当以及放弃治疗，措施不当行为。陈宏于2015年5月向莱芜市医学会提出医疗事故鉴定申请，后经莱芜市医学会做出鉴定，不构成医疗事故，但鉴定程序违法，陈宏对鉴定结果有异议。综上，莱芜市人民医院医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务，没有封存病历并拒绝提供与纠纷有关的病历资料，有意识地伪造、隐匿、篡改病历，为维护陈宏的合法权益，特诉至法院。一审法院
经审理查明：陈宏的父亲陈敬堂于2013年7月16日10时至8月12日10时、2013年8月12日11时至9月4日11时、2013年11月6日10时至12月1日8时、2013年12月1日15时至12月13日11时、2014年1月1日7时至1月6日8时、2014年1月8日16时至2月7日8时、2014年2月7日15时至3月7日10时、2014年3月7日15时至4月6日9时、2014年4月6日10时至5月5日10时、2014年5月5日16时至6月2日10时、2014年6月2日15时至7月2日10时、2014年7月2日11时至7月11日10时，因肺恶性肿瘤在莱芜市人民医院治疗，2014年7月11日，陈敬堂不治身亡。2015年5月8日，陈宏向莱芜市医学会提出医疗事故鉴定申请，2015年6月11日莱芜市医学会做出鉴定，认为院方对患者的病情诊断明确，治疗方案得当，患者死亡与院方的诊疗行为没有因果关系，不属于医疗事故。陈宏对该鉴定有异议，认为该鉴定程序违法。另查明，死者陈敬堂生育陈宏及陈某甲、陈某乙（已去世）三人，陈敬堂配偶已经去世。陈某甲曾在陈敬堂住院期间作为受托人（委托人为陈敬堂）与莱芜市人民医院签署相关通知书、告知书等。陈某甲自愿放弃相关权利，不参与本案诉讼。庭审中，该院释明要求陈宏对莱芜市人民医院是否存在过错以及因果关系、参与度申请司法鉴定，陈宏当庭放弃鉴定。一审法院认为：当事人对自己提出的主张，承担举证证明责任，未能提供证据或证据不足以证明其主张的，应当自行承担不利后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”陈宏应当对莱芜市人民医院的诊疗行为存在过错以及过错与损害结果之间存在因果关系承担举证证明责任。关于莱芜市人民医院是否存在过错问题，医疗损害赔偿案件涉及到医学方面知识，而医学具有专业性、复杂性和科学性，并非普通人能够根据常理判断的，应当通过专业机构进行司法鉴定为宜。患者的直系亲属，其有权根据患者授权签署相关材料，陈宏对莱芜市人民医院在对陈敬堂治疗过程中治疗方案、口腔手术、用药的合理性、科学性提出质疑，但没有提交莱芜市人民医院诊疗行为不当的充分证据，经该院释明后也没有申请进行司法鉴定，陈宏认为莱芜市人民医院的诊疗行为存在过错，证据不足。综合陈敬堂治疗情况，陈敬堂多次住院治疗，存在多份病历，陈宏仅仅因莱芜市人民医院给其复印的病历份数、页数比莱芜市人民医院提交法庭的少而认为存在隐匿、拒绝提供病历以及病历造假缺乏充分依据，陈宏对病历复印具有选择权，而陈宏复印的病历内容也受到病历管理规定的制约，莱芜市人民医院作为案件当事人向法院提交的病历内容不能等同于根据病历管理规定给陈宏提供的病历内容，莱芜市人民医院的行为难以认定存在过错推定的情形。对于是否存在因果关系问题，根据莱芜市医学会的鉴定，莱芜市人民医院对患者的病情诊断明确，治疗方案得当，患者死亡与其诊疗行为没有因果关系，陈宏虽然对该结论提出异议，但未提交相关证据，经该院释明后也没有申请司法鉴定，难以认定莱芜市人民医院的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系。综上，陈宏未提交充分证据证实莱芜市人民医院在诊疗活动中存在过错以及莱芜市人民医院的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系，其请求证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，经该院审判委员会讨论决定，判决：驳回陈宏的诉讼请求。案件受理费10831元，由陈宏负担。
上诉人陈宏不服一审法院作出的上述民事判决，向本院提起上诉称：请求撤销原判，改判支持陈宏的诉讼请求。理由是：
一、一审认定事实错误，莱芜市人民医院的诊疗行为存在过错，与陈敬堂的死亡存在因果关系。1、陈敬堂自2013年7月至2014年7月因患肺癌、冠心病、心功能Ⅱ级等病，分12次在莱芜市人民医院治疗。在陈敬堂未明确放弃治疗或未明确拒绝治疗的情况下，莱芜市人民医院仅根据陈某甲的一次不明确的授权，多次在拒绝或放弃医学治疗告知书上签字，实际在后期的11次住院期间均未对陈敬堂进行实质治疗，严重违反医疗操作规范，是陈敬堂死亡的直接原因。2、莱芜市人民医院在患者89岁，患有肿瘤、冠心病等严重疾病的情况下，在已拔掉右上5、6、7、8牙齿的基础上，又对患者进行了5、6、7、8根管及根尖手术治疗，是莱芜市人民医院的又一明显重大过错。也就是说莱芜市人民医院在明知患者不符合手术条件下进行手术，是导致患者死亡的重要原因之一，对几颗牙齿进行了治疗，莱芜市人民医院的陈述、病历及住院费用清单相互矛盾，也未在庭审中作出准确说明。3、对非院方开具药品的监督服用上，莱芜市人民医院有明显过错。2014年6月2日15时至2014年7月2日10时的病历长期医嘱单记载：2014年1月14日10时29分依托泊甙软胶囊50mgbid（但实际该种药品根本不存在）。患者如何使用、是否使用，莱芜市人民医院根本未监督执行医嘱，存在明显过错。4、莱芜市人民医院多次隐匿、伪造、篡改病历。陈敬堂先后12次住院，但莱芜市人民医院仅给陈宏复印7次住院的病历，莱芜市人民医院隐匿了关键的2013年11月6日10时至12月1日8时、2013年12月1日15时至12月13日11时、2014年1月1日7时至1月6日8时、2014年1月8日16时至2月7日8时、2014年2月7日15时至3月7日10时的五份基本病历，且不属患者及家属复印的范围。直到一审开庭时，才向法院提交上述病历，且已提交的病历是经过伪造和篡改的虚假病历。
二、一审审理程序违法。1、一审法院采信《医疗事故技术鉴定书》违法。该鉴定书委托人是莱芜市卫生和计划生育委员会，并非本案当事人，该鉴定来源不合法，且鉴定书自相矛盾，漏洞百出。2、一审举证责任分配错误，依据《侵权责任法》第五十八条及最高人民法院关于侵权责任法司法解释第一百零一条有明确规定，本案中，莱芜市人民医院明显存在侵权责任法五十八条规定的情形，应推定其存在过错，无需陈宏进一步证实。《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》第四条第八项明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。一审将举证责任分配给偿还陈宏是错误的。医疗事故鉴定书没有双方的委托书，也没有卫生行政部门的移交函和委托书，医疗事故鉴定书程序违法。在一审结束后莱芜市医学会又对该医疗鉴定书进行了改正。莱芜市人民医院在诊疗过程中存在明显的滥用药行为，具体表现在多次超常量的使用清开灵、莲花清瘟胶囊、复方活脑舒胶囊。而且使用了与陈敬堂病起反作用的华法林纳片、血气通粉、丹参粉。这些都严重违反了作为医院和医师的职业道德和职业纪律。
被上诉人莱芜市人民医院辩称：一审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，证据确实充分，请求驳回上诉人上诉请求，维持原判。根据当事人诉辩称，
本院认为本案争议焦点是：莱芜市人民医院对陈敬堂的诊疗行为有无过错，诊疗行为与陈敬堂的死亡有无因果关系。对上述争议焦点，当事人无异议，无补充。陈宏为证实其主张，提交证据一、陈宏从陈敬堂遗物中找到的依托泊苷软胶囊。证明陈敬堂在莱芜市人民医院根本没有服用此药。而在医嘱单记载是依托泊甙软胶囊，在莱芜市人民医院四份病历中，明确记载患者服用依托泊甙后出现的血小板减少，白细胞减少等不良反应。上述记载实际都是假的。证据二、莱芜市食品药品稽查支队出具的一份关于依托泊甙软胶囊的说明，这份证据证实，现行医疗行为中，早已不使用依托泊甙软胶囊这种药。证据三、医学会出具证明一份，证实医疗鉴定书记载存在明显错误。证据四、患者陈敬堂在莱芜市人民医院治疗的门诊病历一份，除了进一步证实2012年8月25号、29号已对患者的牙齿进行了拔除，莱芜市人民医院又在本次治疗中虚假的进行了治疗，另外还证明莱芜市人民医院在本次治疗中有滥用药品行为。从这份门诊病历记载可以看出，超常量的开具了清开灵、莲花清瘟胶囊、复方活脑舒胶囊，而且下达了与患者病情起反作用的华法林纳片等。证据五、清开灵颗粒使用说明书、莲花清瘟胶囊使用说明书、复方活脑舒胶囊使用说明书、华法林纳片使用说明书。主要说明这几种药的正常用量与证据四互相对照，可以证实超常量让患者服用，以及向患者注射起反作用的药物。莱芜市人民医院质证认为：对证据一、无法确认陈宏所提供的药品为其亲属的遗物，该药品是患者当时所用也无法确定。且不能证实陈宏的主张。陈宏主张陈敬堂没有服用本药物。根据相关的药典以及相关证明，能够证实依托泊苷的曾用名是依托泊甙，这两份名称指的是同一种药物。对证据二无异议。对证据三、无异议，该证明中将鉴定书中依托泊苷更正为依托泊甙，这是对病历的记录反映，没有改变对治疗行为的分析判断，对鉴定的结论没有影响。对证据四、真实性没有异议，但不能证实陈宏的主张。一审时，莱芜市人民医院的医生曾经出庭进行过解释，在对牙齿的治疗过程中，根尖是否残留有没有出现感染都是需要治疗的情况，不能简单的以某一次手术的记录来推断另一次治疗行为的合法性与否。在对患者陈敬堂的治疗过程中，有相应的会诊记录，对其病情进行了记载，该份证据不能证实莱芜市人民医院的诊疗行为存在过错。在医疗事故鉴定书中，也明确记录分析了对牙齿的治疗。对证据五药品的说明书本身并不能判断院方的诊疗行为存有过错。患者的病情所做出的诊疗行为，服用药物后是否有效，以及病情的发展对患者产生效力是医生的判断而不是仅仅靠说明书能做出判断的，不能证实陈宏的观点。本院认证意见：对于证据一依托泊苷软胶囊，不能证实陈敬堂服用情况，本院不予采信。对证据二莱芜市食品药品稽查支队出具的证明及证据三莱芜市医学会出具的证明，经莱芜市人民医院质证无异议，且与本案事实有关联，本院予以采信。对证据四病历及证据五药物说明书，系对患者诊疗情况的记录，与本案事实相关联，本院予以采信。二审
经审理查明的事实除一审查明的事实以外，另查明：依托泊苷软胶囊系癌症化疗药物，《国家食品药品监督管理局国家药品标准新药转正标准》第29册（2003年7月，国家要点委员会编）中收载的依托泊苷软胶囊曾用名依托泊甙软胶囊。2013年3月22日，莱芜市医学会根据病历记载，对医疗事故鉴定书中第二页第8行依托泊苷软胶囊”更正为依托泊甙软胶囊”，第11行依托泊苷软胶囊”更正为依托泊甙软胶囊”。上述事实，有莱芜市食品药品监督管理局证明、莱芜市医学会证明、当事人陈述在案佐证。
本院认为：关于莱芜市人民医院的诊疗行为是否有过错，与陈敬堂的死亡是否存在因果关系的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。陈宏主张莱芜市人民医院对其亲属陈敬堂的诊疗行为存在过错，应承担证明责任。本案中，莱芜市人民医院提交的由莱芜市医学会作出的医疗事故鉴定认认定莱芜市人民医院对陈敬堂的诊疗行为无过错，与陈敬堂的死亡之间不存在因果关系。该医疗事故鉴定书系依照陈宏的申请，由医疗卫生行政部门委托专家作出，程序合法，应当作为认定案件事实的依据。医疗事故鉴定书依据病历记载对陈敬堂所使用药品的名称依据病历作出更正，并无不当，亦不影响其证明效力。医疗事故鉴定并非司法鉴定，不能以司法鉴定的程序对其程序等进行审查。陈宏主张该医疗事故鉴定书不能作为证据使用的上诉理由不成立。鉴于医疗行为专业性和特殊性，莱芜市人民医院诊疗行为是否存在过错，与陈敬堂的死亡是否存在因果关系，莱芜市人民医院对陈敬堂的牙齿根尖治疗是否合理，所开具药物是否存在滥用等问题，均应通过鉴定予以确定。但经一审法院释明，陈宏未申请鉴定，由此产生的不利后果应由陈宏承担。陈宏主张莱芜市人民医院诊疗行为不当，导致其亲属死亡，无证据证实，本院不予采信。关于莱芜市人民医院是否存在应推定其存在过错的情形的问题。首先，陈敬堂住院治疗期间，由其女陈某甲护理，并在相关通知书、告知书上签字确认，莱芜市人民医院已经按照医疗规范履行了说明义务，陈宏主张莱芜市人民医院违反医疗规范无证据证实，不予采信。其次，患者及其家属在法律规定范围内有权自由选择复印哪些病历，本案中，莱芜市人民医院亦将全部病历提交一审法院，陈宏主张莱芜市人民医院隐匿病历，与事实不符。二审查明，病历中记载陈敬堂所用药物依托泊甙”，系治疗癌症的药物依托泊苷的曾用名，陈宏亦无异议。病历中使用药品曾用名的行为虽不规范，但不能证实陈敬堂未服用此药物，也不能证实病历中的药品不良反映等记载为虚假，不能据此认定莱芜市人民医院存在伪造、篡改病历的行为。在陈宏未提供相应证据证实的情况下，不能推定莱芜市人民医院存在推定过错的情形。陈宏未举证证实莱芜市人民医院是否存在医疗过错以及诊疗行为与陈敬堂的死亡存在因果关系，亦不能举证证实莱芜市人民医院存在应推定其存在过错的情形，一审对陈宏的诉讼请求予以驳回是正确的。综上，上诉人陈宏的诉讼理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10831元，由上诉人陈宏负担。本判决为终审判决。
审 判 长 李逢春
审 判 员 孙 磊
代理
审判员 王 玮
二〇一六年六月二日
书 记 员 马 洁 百度搜索“”