广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤06民终2544号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司，住所地广东省佛山市禅城区。负责人彭辉，该司总经理。委托代理人阮战明，广东汇联律师事务所律师。委托代理人黎源清，广东汇联律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）保卜娟，女，汉族，1994年5月25日出生，住云南省曲靖市陆良县。委托代理人孙胜华，广东共明律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司（以下简称太平洋保险佛山公司）因与被上诉人保卜娟责任保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市高明区人民法院（2015）佛明法民二初字第184号民事判决，向本院提起上诉。该案经本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。原审法院经审理，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十九条之规定，作出如下判决：太平洋保险佛山公司于判决发生法律效力之日起10日内向保卜娟支付保险赔偿款30000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取378元，由太平洋保险佛山公司负担。上诉人太平洋保险佛山公司上诉提出：
一、案涉保险为雇主责任险，而非人身意外险，原审将本案定为人身意外保险合同纠纷是错误的。首先，“拓展24小时个人意外事故医疗保险条款”并非人身意外保险条款，该条款仅为对雇主责任险保险条款第三条中“工作时间”所作的补充和解释，并未从根本上改变保险合同的性质。雇主责任险保险条款第三条中的“工作时间”一般指正常的上班时间，即早上八、九时至下午五、六时。由于投保人新东海（佛山）五金电器制造有限公司（以下简称新东海公司）属制造类公司，可能存有员工上夜班或员工加班的情形，故为避免因工作时间问题而生纠纷，方作补充约定。其次，如“拓展24小时个人意外事故医疗保险条款”属人身意外险保险条款，则单独险种或附件险种中应有列示人身意外保险。再次，依常识及行业惯例可知，如有投保人身意外险，理应存有载明相应险种、保险期间、保费及赔偿限额等内容的投保单，而本案未有此等保单。
二、太平洋保险佛山公司本案无须承担保险赔偿责任。首先，即便“拓展24小时个人意外事故医疗保险条款”属于人身意外险保险条款，依新东海公司的缴费情况可知，该司并未缴纳人身意外保险的保费，故保卜娟无权据人身意外险主张太平洋保险佛山公司承担保险赔偿责任。其次，案涉保险为雇主责任险，以新东海公司依法对其雇员承担赔偿责任为前提。本案中，保卜娟并非在工作过程中受伤，新东海公司对其无需承担雇主赔偿责任，其无权据雇主责任险要求太平洋保险佛山公司给付保险金。再次，交警部门已认定保卜娟在搭乘普通摩托车时受伤。而依常识可知，普通摩托车即为排量超过50毫升的摩托车，对此太平洋保险佛山公司无需举证。由于案涉雇主责任险保险条款已将乘坐50cc以上摩托车列为免责事由，相应免责条款在保险条款中以加粗字体显示，且新东海公司在《保险销售事项确认书》中盖章确认保险人已就免责条款向其司作出了明确说明，故前述免责条款对新东海公司具有约束力，太平洋保险佛山公司有权据以免赔。据此请求：1、撤销原审判决，改判驳回保卜娟的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由保卜娟承担。
被上诉人保卜娟答辩称：原审按照通常理解作出有利于保卜娟一方的解释，即认定“拓展24小时个人意外事故医疗保险条款”属于人身意外险保险条款，符合《中华人民共和国保险法》第三十条之规定。另，太平洋保险佛山公司并未就免责条款向保卜娟作出明确说明，且该司并未举证证明保卜娟受伤时搭乘的为50cc的摩托车。太平洋保险佛山公司据此免赔，理据不足。综上，请求驳回上诉，维持原判。双方当事人在二审期间均未向本院提供新证据。二审期间，本院依法向佛山市高明区社会保险基金管理局调查保卜娟参加职工基本医疗保险的有关情况。该局向本院出具了《关于对〈佛山市人民法院调查函〉的复函》。对于该复函，太平洋保险佛山公司质证认为，对其真实性及合法性无异议，对关联性有异议；保卜娟质证认为，对其真实性及合法性无异议，关联性由法院审查。经审理，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系责任保险合同纠纷。结合太平洋保险佛山公司的上诉请求与理由，本案二审争议焦点及审查重点为该司须否向保卜娟支付保险金30000元。经审查，新东海公司与太平洋保险佛山公司之间成立的保险合同关系，合法有效，应受法律保护。新东海公司向太平洋保险佛山公司投保了雇主责任险，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。案涉保险单特别约定第13款并未改变案涉责任保险之性质，保险标的仍以被保险人新东海公司对其雇员依法应负赔偿责任为前提。本案中，被保险人新东海公司所聘用的员工保卜娟，于保险有限期内，非因工受伤。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条关于“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”之规定，新东海公司应为保卜娟投保职工基本医疗保险。而依佛山市高明区社会保险基金管理局出具的复函可知，新东海公司并未为保卜娟投保相应保险，且保卜娟如有参加职工基本医疗保险，其因案涉事故所发生的医疗费中有30726.94元可从职工基本医疗保险基金中支付。因此，新东海公司依法负有向保卜娟赔偿医疗费损失30726.94元之义务。保卜娟本案主张的保险金30000元并未超过前述新东海公司依法应负的赔偿金额，且未超过案涉雇主责任险约定的相应赔偿限额，属于太平洋保险佛山公司承担保险赔偿责任的范畴。至于太平洋保险佛山公司所提免赔主张是否成立一节，该司以保卜娟搭乘的肇事车辆为50cc以上摩托车为由，主张免赔。经审查，《道路交通事故认定书》在“当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况”中认定“甲方：肇事逃逸，驾驶人及车辆资料不详”，而依《最高人民法院关于〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条及第九十一条第（二）项之规定，太平洋保险佛山公司就保卜娟搭乘的肇事车辆为50cc以上摩托车此待证事实负有行为意义及结果意义上的举证责任。由于太平洋保险佛山公司并未就肇事车辆的详情加以举证证明，该司仅据《道路交通事故认定书》关于保卜娟搭乘的车辆为“普通二轮摩托车”之表述，主张肇事车辆为50cc以上摩托车，理据不足。原审未采纳太平洋保险佛山公司的相应抗辩主张，符合前引司法解释条文之规定。因此，太平洋保险佛山公司本案所提免赔主张不能成立，本院不予支持。综上，原审认定太平洋保险佛山公司负有向保卜娟支付保险金30000元之义务，处理正确，本院予以确认。综上所述，原审认定事实基本清楚，实体处理恰当，本院予以维持。太平洋保险佛山公司上诉所提，理据不足，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 林炜烽
代理
审判员 刘金玲
代理
审判员 张媛媛
二〇一六年六月二日
书 记 员 王续媚 更多数据：搜索“”来源：