江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终434号上诉人（原审原告）胡亨宝，男，1954年10月28日生，汉族。委托代理人胡利刚，男，汉族，无固定职业。委托代理人胡鹏，男，汉族，无固定职业。被上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。委托代理人陈浪，男，汉族，江苏省人民医院医务处职工。委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人胡亨宝因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第6287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月12日立案受理后，依法组成合议庭于2016年2月17日公开开庭审理了本案，上诉人胡亨宝及其委托代理人胡利刚、胡鹏，被上诉人江苏省人民医院的委托代理人陈浪、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院
经审理查明，患者胡亨宝出生于1954年，1982年被确诊血友病甲（A），因“左大腿包块二十年渐增大一年”，于2004年11月24日入住江苏省人民医院血液科。入院查体：左大腿内侧见三个巨大包块，右侧膝关节活动障碍；初步诊断：血友病甲，予输凝血因子等对症支持治疗。11月26日组织院内多科进行疑难危重病讨论。11月28日患者诉囊肿处有破溃渗液，查体：左大腿内侧见三个巨大包块，内前包块可见坏死破溃，局部有渗液；MR平扫示：左大腿皮下及软组织间多发囊性灶，符合血友病出血改变，内容成分不均，有陈旧性出血，也有纤维化瘢痕及少许钙化，骨质正常；继予对症支持治疗。12月9日患者转入普外科，拟行血肿清除+引流术。转科后予输凝血因子、抗感染等治疗。12月14日再次组织院内多科进行疑难危重病讨论，考虑手术难度大，不宜手术。患者左大腿局部包扎，无渗液，于12月29日出院，嘱：回当地治疗。2006年10月8日胡亨宝因“反复左大腿红肿热痛20年又发2周”，再次住入江苏省人民医院普外科。入院查体：左大腿肿胀明显，红肿，局部肤温高，中段内侧3×3cm溃疡渗血，后外侧3×3cm、2×3cm溃疡渗出暗红色液；血常规示：白细胞20.7×109/L、中性粒细胞86.6%，血红蛋白75g/L；初步诊断：左大腿血肿溃疡感染、血友病甲。入院后予抗感染、输凝血因子等治疗。患者病情无明显改善，体温持续升高，血象未恢复正常，左下肢肿胀明显，建议转专科医院进一步治疗。10月14日胡亨宝出院。当日胡亨宝入住苏州大学附属第一医院血液科，入院诊断：血友病甲，左大腿血肿伴感染。11月5日转入普外科，于11月10日全麻下行“左下肢截肢术”。胡亨宝术后恢复良好，于当年12月6日出院。2013年起，胡亨宝开始与江苏省人民医院交涉赔偿事宜，认为江苏省人民医院延误手术治疗时机，导致其高位截肢。2014年5月9日，南京市鼓楼区卫生局向南京医学会移交胡亨宝与江苏省人民医院间的医疗事故技术鉴定，委托该会对医方在治疗过程中是否存在过失、是否构成医疗事故进行鉴定。2014年8月12日，南京医学会做出医鉴[2014]051号医疗事故技术鉴定书（以下简称051号鉴定书），其中分析意见认为：患者“血友病A”诊断明确，因“左大腿包块20年渐增大1年”于2004年11月24日入住江苏省人民医院血液科，查左大腿内侧见三个巨大包块，予输凝血因子等对症支持治疗；入院后进行全院多科会诊讨论，病程中左大腿包块出现破溃，转入普外科拟手术治疗；经进一步全院多科会诊讨论，继予保守治疗；患者出院后回当地医院继续保守治疗近两年，病情较稳定；因病情出现变化，于2006年10月8日再次入院，存在明确感染，予抗感染、输凝血因子等治疗，建议转专科医院进一步治疗；10月14日患者转入苏州大学附属第一医院，并于11月10日行“左下肢截肢术”；医方在诊疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为。患者系重型血友病A，多年左下肢血肿形成并发感染，最终行“左下肢截肢术”系自身疑难复杂疾病发展演变所致，与医方的诊疗行为无因果关系。最终结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本例不属于医疗事故。原审另查明，2004年12月29日的住院病人（或家属）知情谈话记录中胡亨宝的签字与之前两次知情同意谈话记录笔迹明显不同，该次谈话为出院谈话，内容为告知出院医嘱“回当地”。2015年9月29日，胡亨宝向原审法院起诉，请求判令江苏省人民医院赔偿其医疗费344276.13元、护理费240000元、住院伙食补助费25920元、营养费30000元、误工费100000元，合计740196.13元。江苏省人民医院认为胡亨宝的主张没有依据，其不应承担赔偿责任。原审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，医疗机构对医疗行为承担过错赔偿责任，即由于医疗机构的过错行为造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任。胡亨宝主张江苏省人民医院2004年出具的医嘱“回当地治疗”存在错误，导致胡亨宝未能及时开展手术进而导致两年后截肢，但051号鉴定书认为，胡亨宝系重型血友病A，多年左下肢血肿形成并发感染，最终行“左下肢截肢术”系自身疑难复杂疾病发展演变所致，与医方的诊疗行为并无因果关系。本案医疗行为涉及专业知识，对江苏省人民医院的行为是否具有过错以及过错与胡亨宝损害后果之间是否存在因果关系的判断有赖于专业机构的鉴定。051号鉴定书虽非在原审期间做出，但该鉴定系南京市鼓楼区卫生局依法委托南京医学会出具的，程序合法，其结论对本案处理亦具有参考价值，江苏省人民医院作为证据予以提交，原审法院对该鉴定结论予以采信。关于胡亨宝主张的江苏省人民医院伪造住院病人（或家属）知情谈话记录的问题，因该次知情谈话的时间为出院前，内容即告知出院医嘱“回当地”，与江苏省人民医院在出院记录中载明的出院医嘱内容一致，故即使该份知情谈话存在不规范之处，亦未影响胡亨宝的知情权，故胡亨宝据此主张江苏省人民医院承担赔偿责任，原审法院不予支持。此外，因身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。胡亨宝于2004年、2006年两次在江苏省人民医院处就诊，并于2006年底在外院行截肢手术，胡亨宝主张江苏省人民医院延误手术治疗时机，导致其高位截肢，但其高位截肢的后果于2006年底已经发生，其诉讼时效应从其损害发生时开始计算一年。但现有证据显示胡亨宝直至2013年起才向江苏省人民医院主张权利，其未能提供证据证明其在一年内向江苏省人民医院方主张过权利，现江苏省人民医院抗辩胡亨宝现在提起侵权诉讼已经超过了法定的诉讼时效，于法有据，原审法院予以采信。综上，本案现有证据不能证明江苏省人民医院的医疗行为与胡亨宝截肢的损害后果存在因果关系，胡亨宝的起诉也早已超过了诉讼时效，故对胡亨宝的诉讼请求，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：驳回胡亨宝的诉讼请求。案件受理费4100元，减半收取2050元，由胡亨宝负担（胡亨宝申请免交，原审法院予以准许）。一审宣判后，胡亨宝不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，依法判令江苏省人民医院赔偿其经济损失389920元（放弃一审中主张的医疗费344276.13元）。其主要理由：
一、被上诉人存在医疗过失，其过失与上诉人的损害存在因果关系。2014年8月南京医学会鉴定会上，有专家认为：“医方诊疗行为有过失。…”而南京医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》完全遵照医方意愿，为医方开脱责任。上诉人向一审法官提交过对该鉴定的投诉信，但一审判决书中没有反映投诉信的观点。出血及经费原因不是无法开展手术的原因，被上诉人2006年10月14日建议上诉人转专科医院进一步治疗，为何2004年不建议。被上诉人“2004年12月14日再次组织院内多科进行疑难危重病讨论…”是虚假的。被上诉人未尽医疗责任，存在医疗过失，上诉人的截肢与被上诉人的诊疗行为有直接因果关系。
二、被上诉人伪造《住院病人知情谈话记录3》。知情谈话必须取得患者（家属）的签字同意，且避免对患者产生不利后果，被上诉人伪造《住院病人知情谈话记录3》，对上诉人进行了侵权，给上诉人造成了截肢的损害后果。
三、本案并未超过诉讼时效。上诉人自2006年截肢以来，一直在与被上诉人交涉，被上诉人来函称“我院已经与你多次沟通…”，被上诉人主动给上诉人寄住院病历、出资1700元要求上诉人做医疗事故鉴定，这是被上诉人自愿履行行为。依据《中华人民共和国民法通则》第一百三十八条的规定：“超过诉讼时效期间，当事人自愿履行的，不受诉讼时效限制。”原审法院认定本案经过了诉讼时效，违反法律规定。
被上诉人江苏省人民医院口头答辩称：
一、被上诉人是否存在诊疗过错，需第三方专业机构评判，2014年8月南京医学会医疗事故技术鉴定结论为本例不构成医疗事故、院方不存在诊疗过错。在没有其他证据足以推翻该鉴定结论的情况下，鉴定书应当作为法院裁判的证据。
二、关于诉讼时效问题，上诉人主张的损害后果、截肢的事实在2006年底已经发生，其应当在2007年底之前就进行主张，上诉人直到2013年才与医方沟通、提及损害赔偿，已经超过7年。2014年进行医疗事故鉴定是在各部门协调下本着实事求是原则，医院配合进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论进一步证实被上诉人不存在诊疗过错。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明，胡亨宝所称的《住院病人知情谈话记录3》系第三次知情谈话记录（出院前），载明的时间为2004年12月29日，谈话内容摘要：“1.诊断:同意；2./；3.出院医嘱：回当地；”。该次知情谈话记录与第一次知情谈话记录（入院介绍）、第二次知情谈话记录（住院期间谈话）均记载在同一页纸上。被上诉人2004年12月29日关于上诉人的出院记录载明：“…出院医嘱：回当地治疗”。二审中，上诉人提交如下证据：
一、648天的回溧水治疗病历记载（医嘱单）。拟证明江苏省人民医院存在医疗过错。
二、被上诉人2015年3月4日给上诉人的函。该函载明：“胡亨宝先生：根据您来信反映的情况，我院答复如下：1、在院领导关心下，我院已经与您进行过多次沟通，双方未能达成共识；2、经医患双方协商，由我院支付鉴定费用，你方委托南京医学会组织医疗事故技术鉴定，鉴定结论为本例不构成医疗事故；3、鉴于医患双方分歧较大，我院不再就此事进行协商，建议向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。”拟证明本案没有超过诉讼时效。
三、溧水区明觉初级中学证明一份，拟证明其在就医前一直在该学校上班。被上诉人对上述证据一、证据二的真实性予以认可，但不认可其证明目的，对证据三的真实性、证明目的予以认可。上诉人在进行案涉医疗事故技术鉴定时未将证据一予以提交，被上诉人对此予以认可。被上诉人提交了2004年11月26日、2004年12月14日的疑难危重病讨论记录两份证据，拟证明其曾两次组织对上诉人进行疑难危重病讨论，其不存在医疗过错。上诉人对2004年11月26日的诊疗记录予以认可，但不认可2004年12月14日的诊疗记录。二审中，上诉人陈述其自2006年至2013年一直在与被上诉人电话沟通，但其没有相应的录音材料，2013年其向被上诉人写信，之后被上诉人与其联系，做了医疗事故技术鉴定。被上诉人称，上诉人2013年前未与其进行联系，本案已经超过诉讼时效。上述事实，有胡亨宝提交的病历资料、溧水治疗病历记载（医嘱单）、江苏省人民医院致胡亨宝的函、学校证明、江苏省人民医院提供的南京市医学会医疗事故技术鉴定书、疑难危重病讨论记录、以及当事人的陈述等证据证实。本案二审争议焦点为：
一、被上诉人江苏省人民医院是否存在过错，其过错与上诉人胡亨宝的损害之间是否存在因果关系；
二、胡亨宝的起诉是否超过诉讼时效。
本院认为，关于争议焦点一，即被上诉人江苏省人民医院是否存在过错，其过错与上诉人胡亨宝的损害之间是否存在因果关系。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，051号鉴定书分析认为，医方在诊疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为。患者胡亨宝系重型血友病A，多年左下肢血肿形成并发感染，最终行“左下肢截肢术”系自身疑难复杂疾病发展演变所致，与医方的诊疗行为并无因果关系。上诉人胡亨宝虽在二审中提供了648天回溧水治疗病历记载（医嘱单），但该病历记载（医嘱单）并未涉及被上诉人的诊疗行为，并不能证明被上诉人存在医疗过错，上诉人胡亨宝虽对南京医学会的鉴定结论有异议，但其在一、二审中均没有提供足以推翻051号鉴定书鉴定结论的相应证据，亦未重新申请鉴定。上诉人认为被上诉人2004年12月14日疑难危重病讨论记录虚假，但其未提供相关证据予以证实，对该意见，本院不予采信。关于上诉人所称被上诉人伪造住院病人（或家属）知情谈话记录的问题，因该次知情谈话内容为告知出院医嘱“回当地”，与被上诉人在出院记录中载明的出院医嘱内容相符，虽然该份知情谈话存在不规范之处，但该知情谈话记录的不规范并未影响上诉人胡亨宝的知情权。上诉人胡亨宝主张被上诉人江苏省人民医院存在医疗过错，且被上诉人的过错与上诉人的损害存在因果关系的上诉意见缺乏依据，本院不予采信。关于争议焦点二，即胡亨宝的起诉是否超过诉讼时效。法律规定身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算。本案中，上诉人胡亨宝左大腿截肢损害在2006年底已经发生，其应当在2007年底前就此向被上诉人主张权利，上诉人称其于2006年至2013年一直在与被上诉人电话沟通，但没有提供相应证据予以证实，且被上诉人对此不予认可。关于上诉人认为超过诉讼时效期间，当事人自愿履行的，不受诉讼时效限制的问题，上诉人提供的证据不能证明被上诉人曾作出过自愿履行案涉赔偿事宜的意思表示。原审法院认定胡亨宝的起诉已超过法定诉讼时效期间并无不当。对上诉人胡亨宝关于本案并未超过诉讼时效的意见本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。上诉人胡亨宝的上诉请求依据不足，本院不予支持。胡亨宝以其截肢后生活困难为由，向本院申请免交上诉费用，依据《诉讼费用交纳办法》第四十五条第五项之规定，对其申请，本院予以准许。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案受理费4100元，由上诉人胡亨宝负担，本院依法准予免交。本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
审 判 员 钱发洪
代理
审判员 张林球
二〇一六年五月三十日
书 记 员 查菲菲 微信公众号“”