山东省五莲县人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁1121民初942号
原告：李某。
法定代理人：李慎广。
法定代理人：迟玉英。
委托代理人：于兆林，五莲县律星法律服务所法律服务工作者。
被告：中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司，住所地五莲县城济南路211号，组织机构代码X1361437-8。代表人：钟博，经理。
委托代理人：范开民。
委托代理人：相雯雯。
原告李某（以下简称原告）与被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司（以下简称被告）保险合同纠纷一案，本院于2016年3月16日立案受理。依法由
审判员钊守明适用简易程序公开开庭进行了审理。原告法定代理人李慎广及委托代理人于兆林，被告委托代理人范开民、相雯雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告自2012年3月21日至2015年3月21日连续四年在被告处投保人身保险，2014年2月份，原告查出××，致使多次到医院治疗，对花去的医疗费，被告拒不赔偿。为此特诉至法院，请求法院依法判令被告偿付保险金114338.96元，庭审中，原告又增加诉讼请求84156元。
被告辩称：原告的诉讼请求无事实依据和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2012年3月、2013年3月、2014年3月、2015年3月，以原告的父亲李慎广为投保人，以原告李某为被保险人，在被告处投保险种名称分别为：1.国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额10000元，保险期间为1年；2.国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额13000元，保险期间为1年；3.国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额2000元，保险期间为1年；4.国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额2014年3月20日以前的为100000元、以后的为80000元，保险期间为1年。以上四种险种每年的保险费合计为50元。受益人：身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。在保险单中特别约定：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的特殊门诊费责任免赔额为0元/次，赔付比例为75%；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的住院责任免赔额为0元/次，赔付比例为70%。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）条款保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金。2014年2月7日，原告身体不适到日照市人民医院检查，后又到青岛大学附属医院进一步确诊，原告患有××。原告住院治疗共计15次，其中在日照市人民医院住院治疗1次，在青岛大学附属医院住院治疗14次，原告共发生医疗费用合计为362760.22元，基本医保补偿为189487.21元，××保险补偿为64441.43元，原告自行负担108831.58元。原告向被告申请理赔，被告已给付原告2014年度住院费用补偿医疗保险金5105.34元。以上事实，有原告提交的保险单、诊断证明、农村合作医疗住院费用补偿凭证、住院收费票据、住院病案，被告提交的投保单、住院收费票据、××保险补偿费用结算单等证据及当事人当庭陈述予以证实，可以认定。
本院认为：原告的父亲李慎广作为投保人与被告之间的保险合同合法有效。被保险人为原告李某，受益人为原告李某。投保人按照约定缴纳了保险费，被告作为保险人理应按照约定承担保险责任。本案的焦点问题是涉案的保险险种是否是费用补偿型医疗保险？被告为证实该险种为费用补偿型医疗保险，且在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除，按照扣减后的标准收取保险费，证明如下：1.该险种名称为国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险；2.至家长的一封信中明确载明，给付医疗保险金时，被保险人参加学生儿童基本医疗保险的，免赔额为0，给付比例为70%，被保险人未参加学生儿童基本医疗保险的，免赔额为100元，给付比例为60%；3.保险责任中已明确载明；4.被保险人的四种保险，每年的保费共为50元，仅住院费用补偿金额为8万元或10万元。
本院认为，从涉案保险险种的名称、保险责任、保险金额、保险费可以看出，被保险人投保的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险应为费用补偿型医疗保险。本案中，原告自行负担的医疗费用为108831.58元，按照保险单的约定，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的住院责任免赔额为0，赔付比例为70%，故被告应给付原告住院费用补偿医疗保险金76182.11元（108831.58*70%），扣减被告已给付的5105.34元，被告应实际给付原告保险金71076.77元（76182.11-5105.34）。原告主张被告应按照原告发生的医疗费用75%的赔付比例予以赔付，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，
判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司给付原告李某住院费用补偿医疗保险金71076.77元；
二、驳回原告李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4270元，由原告李某负担2741元，被告中国人寿保险股份有限公司五莲县支公司负担1529元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。
审判员 钊守明
二〇一六年五月二十五日
书记员 李金玉 微信公众号“”