江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终1554号上诉人（原审被告）安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市中山北路30号益来国际广场39层。负责人全先刚，该公司总经理。委托代理人胡月娇、王燕君，该公司员工。被上诉人（原审原告）周亚飞。
上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦公司）因与被上诉人周亚飞人身保险合同纠纷一案，不服南通经济技术开发区人民法院（2015）开商初字第00771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月20日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。周亚飞一审诉称，2014年5月31日，南通远东钢绳有限公司（以下简称远东公司）为包括周亚飞在内的82名员工投保了团体意外伤害保险，意外伤害保险金额为60万元，在特别约定中将意外伤害赔付比例扩展为十个等级，其中十级伤残赔付比例为10%。2014年7月2日，周亚飞在远东公司上班时发生工伤事故，致左足骨折。其伤情经南通市劳动和社会保障局认定为工伤，并经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。因安邦公司至今未支付保险金，其诉至法院，请求判令：安邦公司立即赔付保险金6万元，并承担本案的所有诉讼费用。安邦公司一审辩称：1.对于远东公司在安邦公司处投保共82人的团体人身意外伤害保险的事实没有异议，单人保险金额为60万元，保险期间为2014年5月28日至2015年5月27日。但案涉保险条款规定，被保险人指本合同所附被保险人名册中所载人员，且为投保单位在职工作人员，故周亚飞还应提供劳动合同及工资表，证明事故发生时其系该公司员工，具有保险利益。2.诉讼费不属于保险公司赔偿范围。3.周亚飞应当进行人身保险残疾程度鉴定，对其依照工伤鉴定结论向安邦公司提出的诉请不予认可。原审查明，2014年5月，远东公司为包括周亚飞在内的82名员工在安邦公司处投保了团体人身意外伤害保险。其中，意外伤害保险限额为60万元／人，意外伤害医疗费用险限额为3万元／人，保险期间自2014年5月28日至2015年5月27日。保险合同约定，被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因造成保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2014年7月2日8时左右，周亚飞在远东公司车间操作机台过程中，左足被钢壳砸伤，导致左足第五趾受伤，当日被送至南通××技术开发区江海社区卫生服务中心医治，诊断为：左足小趾骨裂。2014年7月20日，其至南通市第三人民医院医治，诊断为：左足第五趾远节指骨骨折，断端稍分离。2014年9月25日，经南通市人力资源和社会保障局认定为工伤，后经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。原审认为，远东公司与安邦公司订立的保险合同合法有效，安邦公司应按合同约定向被保险人赔付保险金。本案中，根据南通市人力资源和社会保障局作出的《认定工伤决定书》，结合周亚飞的受伤时间，应确认周亚飞系该公司职工，即具有案涉保险合同的被保险人资格。周亚飞作为被保险人，依法享有向保险人主张理赔的权利。对于安邦公司提出的工伤伤残等级与保险合同规定的伤残等级适用不同标准的主张，因在本省涉及保险纠纷案件的审判实践中，工伤伤残等级视同于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的残疾等级，工伤伤残等级可以作为周亚飞请求赔付的残疾程度标准，故对安邦公司的该抗辩理由不予采信。由于双方订立的保险合同亦特别约定，意外伤害扩展至十级伤残赔付比例，其中十级赔付10%。故安邦公司应向周亚飞赔付伤残保险金6万元（60万元×10%）。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决：安邦公司于判决生效后十日内支付周亚飞保险金6万元等。安邦公司不服一审判决，向本院提起上诉称：根据案涉保险条款约定，被保险人是否构成伤残，构成几级伤残，需根据人身保险残疾程度来确定，故被保险人受伤后应当进行人身保险残疾程度鉴定，并以该鉴定结果作为申请理赔的依据。工伤伤残等级与人身保险残疾等级适用不同的伤残评定标准，不应混同适用。且安邦公司一审时已提供证据证明对该条款向投保人作了明确解释说明，该条款应当对合同双方产生约束力。综上，请求二审法院撤销原判，并依照人身保险残疾程度确定赔偿金额。被上诉人周亚飞未应诉答辩。对原审法院查明的案件事实，上诉人安邦公司无异议，本院予以确认。二审查明，案涉团体人身意外伤害保险投保单及保险单中“特别约定”一栏第三条均约定，意外伤害扩展十级伤残赔付比例，一级100%，二级90%……十级10%。二审争议焦点为：工伤鉴定结论能否作为安邦公司理赔依据？
本院认为，安邦公司与远东公司签订的团体意外伤害保险合同依法成立有效，远东公司员工周亚飞发生保险事故后，安邦公司应及时向周亚飞支付保险金。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。本案中，周亚飞经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级伤残，并据此要求安邦公司给付保险金。安邦公司认为不应依据该鉴定结论而应根据人身保险伤残程度鉴定结论予以理赔，但其未能提供充分的反驳证据且未申请重新鉴定。首先，该鉴定系周亚飞委托合法有资质的机构作出，其鉴定结论应予采信，安邦公司对此并未提出异议。其次，从保险条款来看，安邦公司并未明确要求被保险人进行人身保险残疾程度鉴定，并根据该鉴定结果确定赔付比例。除了第四条中提到保险合同所附表格系“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”之外，其余内容均未提到“人身保险残疾程度”这一说法，而是均表述为“残疾程度”，所附表格标题为“残疾程度与保险金给付比例表”，特别约定中亦表述为“伤残赔付比例”。根据对文义的通常理解，在已进行工伤鉴定的情况下，其工伤残疾程度就应视为保险条款中所称的“残疾程度”。最后，安邦公司虽对理赔标准有异议，也提出应按照人身保险残疾程度确定理赔金额，但其在一、二审中均未提出人身保险残疾程度鉴定申请，应视为对其自身权利的放弃。故原审判决根据周亚飞提供的工伤鉴定结果确定保险理赔金额并无不当。退一步而言，《人身保险伤残评定标准》与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》虽不完全一致，但均是按照一到十级的标准进行评定，最终评定的伤残等级差距也不大。案涉保险条款沿用了《人身保险伤残评定标准》出台前的老条款，所附表格虽为一到七级残疾程度的给付比例，但在投保单及保险单中已特别约定扩展至一到十级伤残的赔付比例。结合本省审判实践，被保险人根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》被确定伤残等级的，保险人按照该残疾程度对应的赔付率赔付亦符合公平原则。综上，安邦公司的上诉理由不能成立，原审法院审判程序合法，判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1300元，由上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 马晓春
审 判 员 戴志霞
代理
审判员 刘丽云
二〇一六年五月十八日
书 记 员 陆 佳附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 来自：