甘肃省高级人民法院民 事 裁 定 书（2016）甘民申389号再审申请人（一审原告、二审上诉人）甘州区房地产管理局。住所地：张掖市甘州区东大街什字。法定代表人宋为栋，系该局局长。委托代理人陈洁，甘肃金彤律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。住所地：张掖市甘州区甘泉文化广场*楼*楼。负责人郭纯萍，系该支公司总经理。再审申请人甘州区房地产管理局因与被申请人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司保险合同纠纷一案，不服张掖市中级人民法院（2015）张中民终字第806号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。甘州区房地产管理局申请再审称：1、被申请人提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属格式合同中的格式条款，该条款免除了保险人的责任，应为无效条款。二审判决依据上述《比例表》确定蔡明生的伤残为第七级，并确定保险金的给付标准为10%错误；2、二审判决认定被申请人向申请人履行了明确说明义务是错误的；3、二审判决对申请人主张的为被保险人垫付的医药费不予支持是错误的。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项的规定，申请再审。
本院经审查认为，甘州区明清街管理办公室以雇员蔡明生等人为被保险人，向被申请人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司投保“生命永泰团体意外伤害保险”及“生命附加团体意外伤害医疗保险”，并签订保险合同。在蔡明生人身受到伤害后，申请人甘州区房地产管理局作为被保险人蔡明生指定的受益人，向被申请人主张保险金，则双方当事人的权利义务应当依据甘州区明清街管理办公室与被申请人签订的保险合同的条款来确定。双方签订保险合同附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》明确记载了七级残疾程度及相对应的最高给付比例。蔡明生人身受到的伤害经甘肃申证司法医学鉴定所鉴定为“脾脏破裂并摘除”，重伤二级，属七级伤残，并确定鉴定人的医疗及恢复时限综合为4个月为宜，前3个月为完全治疗期，后1个月为休息恢复治疗期，丧失部分生活能力，生活需要他人（1人）适当照顾，在鉴定书认定的医疗及恢复期结束后，上述损伤可以愈合。故该鉴定意见明显与保险合同附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》记载的第一级（八）项“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”残疾程度不相吻合。虽然原审期间被申请人认为蔡明生的伤残鉴定结论参照依据为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，该标准主要用于社会保险的工伤险赔付，蔡明生受到的人身伤害不属于合同约定的残疾类型，其伤残已经超出保险合同的赔付范围，但原审法院依据蔡明生人身受到伤害的具体事实，结合司法医学鉴定的七级伤残，参照保险合同附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级残疾，确定被申请人按最高给付比例支付保险金，不仅保护了申请人的合法权益，亦不与双方合同约定相悖，并不存在确定保险金错误的情形。关于对保险合同中格式条款被申请人是否履行说明义务的问题。审查认为，原审期间，被申请人提交了保险合同签收回执、投保单、保险计划书、保险人清单、投保提示书，证明其已经履行了明确说明义务，且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为保险合同的重要组成部分，由被申请人专门以附表形式单独列明，且对相关专业术语单列注明，故可以认定，被申请人在签订保险合同时，已经履行了说明义务。由于保险合同中约定了“若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起一百八十天内在医院进行治疗。本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十天内在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本附加合同约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗费用补偿补偿金”。被保险人蔡明生受伤住院，产生医疗费用18736.30元，扣除第三人田培已经支付医疗费用15150元，剩余医疗费用3586.30元。因保险合同约定因意外伤害住院费用每次免赔额100元80%赔付，最高赔付保险金额为6000元，故原审法院依据剩余医疗费用3686.30元为基数，判决被申请人承担意外医疗费用补偿保险金为2789.04元［（3586.30元-100元）×80%］，并无不妥之处。综上所述，申请人的再审申请理由均不能成立，其再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，
裁定如下：驳回甘州区房地产管理局的再审申请。
审 判 长 何 银
审 判 员 季学勇
代理
审判员 李 艳
二〇一六年五月十七日
书 记 员 王 静 关注公众号“”