河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫13民终1129号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司。法定代表人吴文光，任该公司经理。委托代理人王红玫，河南雷雨律师事务所律师。委托代理人韩雨峰，河南雷雨律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）杨柳。委托代理人李志强，河南恒阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）唐河县第十六小学。法定代表人孙建，任校长职务。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司（以下简称人民财险南阳分公司）与被上诉人杨柳、唐河县第十六小学为责任保险合同纠纷一案，不服唐河县人民法院（2015）唐民二初字第74号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司委托代理人韩雪峰，被上诉人杨柳委托代理人李志强，唐河县第十六小学法定代表人孙建到庭参加了诉讼，本案现已终结审理。原审查明，2013年11月1日17时10分许，杨柳骑电动车在下班途中，行驶至唐河县建设路东段十字路口时，被与其自东向西王建康驾驶的小型轿车相撞，杨柳受伤，经唐河县人民医院诊断1、右肘关节外侧皮肤擦伤；2、会阴部及左侧臀部软组织损伤，3、左侧臀部多发血肿。杨柳入住唐河县人民医院，唐河县人民医院出具证明证实杨柳住院治疗期间需二人护理，共计在唐河县人民医院住院104天。出院后，唐河县人民医院建议休息两个月，由一人护理。期间，杨柳没有完全康复，又到南阳市第一人民医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院门诊检查治疗。2014年6月28日，杨柳又在唐河县中医院住院治疗，该院诊断为右肘关节损伤、会阴部及左侧臀部损伤后右肘腰部臀部左下肢功能障碍、腰椎4／5椎间盘突出、左半腱肌呈神经源性损伤。在该院住院10天，住院期间二人护理。两次住院114天，共计花费医疗费13953.68元。2015年6月12日，杨柳的伤情经南阳市劳动能力鉴定委员会办公室鉴定，并出具宛劳鉴2015年0145号劳动能力鉴定结论书，鉴定结论为伤残十级。唐河县古城乡常庄小学经唐河县教体局批准于2015年9月更名为唐河县第十六小学，杨柳是该校一名教师，2012年12月14日，被告唐河县第十六小学在被告保险公司为该校教职员工（包括原告在内）投保了教职员工校（园）方责任保险，伤亡责任限额每人30万元，医疗费用责任限额每人4万元，额外费用责任限额每人2万元，保险期间为一年。该保险责任明确约定，在保险期限内，被保险人的教职工在上下班途中遭受交通事故的，保险人应按照保险合同约定负责赔偿；保险条款第三十一条约定：被保险人对其教职员工因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的医疗费用，保险人在扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内进行赔偿，医疗费用包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费医药费、住院期间的护理费。第三十一条约定：被保险人的教职员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力，持续缺岗五天以上（不包括五天）的，保险人在每人额外费用责任限额内负责赔偿被保险人用于聘用其他人员暂时接替该教职员工所花费的费用。额外费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的教职员工的申报月工资标准（或临时聘用的人员的实际月工资，两者以低者为准）／30×（暂时丧失工作能力的教职员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该教职员工医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限，最长不超过365天。该保险合同附表二：十级（伤残等级）赔偿比例为5％。唐河县第十六小学于2015年12月20日出具证明，杨柳于2013年11月份在下班途中发生交通事故，造成该同志于2013年11月份至2015年6月12日住院及康复治疗，该同志在此期间无法担任学校教学工作，在此期间学校聘任乔忠友教师代理杨柳同志课程，代课费2000／月，时长为20个月，合款40000元，由杨柳同志个人负担。原审认为，唐河县第十六小学与财险南阳分公司签订保险合同，为杨柳等人办理了教职员工校（园）方责任保险，双方形成了保险合同关系，保险合同成立，该保险合同为有效合同。依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。杨柳在下班途中遭受交通事故，造成伤残，发生经济损失，财险南阳分公司应当依照保险合同约定的数额予以理赔。
一、伤亡责任保险金，杨柳的伤情构成十级伤残，保险金数额为300000×5％=15000元；
二、医疗费用责任保险金，原告杨柳共计花费医疗费13953.68元，庭审中被告财险南阳分公司对医疗费提出质疑，庭后提出对住院期间用药的关联度予以鉴定申请，经双方协商，杨柳愿意放弃953.68元的赔偿，人民财险南阳分公司同意，下余13000元在合同约定的每人4万元医疗费责任限额内，该13000元应予以赔偿；另保险条款第三十条约定有住院期间的护理费，杨柳两次住院114天，医院证明住院期间需二人护理，数额为（114×2×80=）18240元，出院后需一人护理两个月，数额为（2×30×1×80=）4800元。护理费共计23040元应予以赔偿。
三、额外费用责任保险金，唐河县第十六小学出具证明证实，杨柳在住院及康复治疗期间学校聘任乔忠友教师代理杨柳同志课程，代课费2000／月，时长为20个月，合款40000元，由杨柳同志个人负担。鉴于额外费用责任保险金每人限额为20000元，应以20000元为限。以上共计71040元。财险南阳分公司应当予以赔偿。该案为责任保险合同纠纷，杨柳的其他请求不在合同范围，故其他请求不予支持。原审判决，原审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条之规定，
判决如下：1、中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司应在本判决生效后10日内向杨柳赔偿保险金71040元；2、唐河县第十六小学不承担赔偿责任；3、驳回杨柳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司负担1550元，杨柳负担500元。人民财险南阳分公司不服原审判决，向本院上诉称，1、原审判令上诉人在额外费用责任限额承担2万元额外费用无依据，依据我公司的承保信息，该校为公办学校，不存在额外费用问题；2、原审认定住院期间2人护理及院外护理2月系认定错误，病历中仅有第二次住院医嘱有两人护理，依据杨柳的伤情，不符合生活不能自理的条件，且没有相关鉴定部门的鉴定。原审法院认定事实证据不足，请求二审法院予以改判。杨柳答辩称，1、一审判决符合法律规定，上诉人依法承担此责任；一审认定额外费用损失20000元，符合事实，唐河县第十六小学是公办学校，学校安排代课老师，由答辩人负责，因此损失是答辩人的实际损失；2、住院期间的护理凭医生诊断即可，护理不属于护理依赖的范畴，其并不需要鉴定。上诉人的理由及诉求无事实依据及法律依据，应当予以驳回。唐河县第十六小学答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，建议维持。本院二审查明的事实与一审认定事实相一致。
本院认为，本案系责任保险合同纠纷，而本案所涉教职员工校方责任保险是基于人民财险南阳分公司与唐河县第十六小学之间的合意而成立，其权利与义务由双方约定而产生，双方应遵守并予以履行，人民财险南阳分公司承担的是合同责任，非侵权责任，根据该保险条款约定，两万元额外费用属于教职员工校方责任保险承保范围，且该笔费用系杨柳因本次事故造成的实际支出，故人民财险南阳分公司应予以赔付。关于杨柳的护理费问题，根据唐河县人民医院及唐河县中医院医院的住院病历、医疗费发票、诊断证明及出院医嘱，结合杨柳自身伤情确实存在需要他人护理的事实，原审判决相应护理费并无不当之处，本院予以支持。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了审查认定，并在此基础上依法做出判决，合法合理，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1292元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司负担。本判决为终审判决。
审判长 周 飞
审判员 王 勇
审判员 李路明
二〇一六年五月十六日
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