山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁06民终909号
上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司。住所地：济宁市市中区红星路***号明冉大厦。代表人：杨宝文，经理。
委托代理人：董蓓，该公司职工。
被
上诉人（原审原告）：李仁民。
委托代理人：李海善，山东崇真律师事务所律师。
上诉人都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司因与被上诉人李仁民人身保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2015）龙商初字第695号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：被上诉人在上诉人处投保了意外伤害卡式保险一份，并交纳了保费100元，意外险激活卡号为60×××85，保险期间自2014年5月9日零时起至2015年5月8日二十四时止。保险合同约定：意外残疾保险金额为100000元；意外伤害医疗保险金额为20000元。2014年9月25日18时，被上诉人驾驶电动自行车发生交通事故受伤，经烟台市北海医院治疗，共住院37天，2015年3月7日至2015年3月19日期间住院花费医疗费30010.95元，诊断为手术后颅骨缺失、面瘫。经被上诉人委托，烟台精神疾病司法鉴定所按照司法鉴定技术规范SF/ZJD0104001-2014《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》以及《道路交通事故受伤人员伤残评定（中华人民共和国国家标准GB18667-2002）》标准进行评定：被鉴定人李仁民1、存在脑外伤所致中度智力损害；2、个人生活不能自理，需要照顾和护理；3、不能劳动；社会交往狭窄，故被评定为（六）级伤残。后被上诉人向上诉人申请保险理赔，上诉人给付医疗保险金5373元,被上诉人以上诉人给付保险金不足并请求赔付意外残疾赔偿金为由诉至原审法院。原审法院认为：被上诉人作为被保险人在上诉人处投保了人身意外伤害保险，被上诉人支付了保险费，上诉人签发了电子保单，保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，并不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，予以确认。上诉人主张按保险条款规定的被上诉人职业为农民,按30%系数给付保险金及被上诉人的伤情应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的标准给付保险金。在被上诉人投保的意外险电子保单中，被保险人职业一栏为空，虽在2015年3月12日都邦财产保险股份有限公司意健险理赔谈话记录中，被上诉人承认职业为农民，《人身险职业分类表》，《人身险残疾程度与保险条例给付比例表》从通常大多数人的理解角度看，系限制了保险人的赔偿范围，故职业分类表保险金给付比例表所载条款属于隐含的免责条款。上诉人应依法履行提示和明确说明的义务，但上诉人未能提交证据证明在投保时已向被上诉人进行了提示和明确说明的义务，上诉人也未能提交证据在投保时将保险卡册交付给被上诉人，故将保险该条款对被上诉人不发生法律效力。被上诉人住院治疗期间所花费的医疗费超过了保单最高保险金额20000元，上诉人所应支付的医疗保险费为20000元，上诉人已经支付了5373元，被上诉人主张剩余医疗保险费14627元，予以支持。被上诉人伤情构成六级伤残，被上诉人主张按山东省上一年度农村居民可支配收入计算伤残保险金11882元×20年×50%=118820元，该金额超过保险合同约定的伤残保险金100000元，被上诉人主张上诉人给付残疾保险金100000元，予以支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决：
一、都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司于判决生效后十日内给付原告李仁民医疗保险金14627元、意外伤害残疾保险金100000元。
二、驳回李仁民其他诉讼请求。案件受理费2600元，由李仁民承担8元，由都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司承担2592元。
上诉人都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：
一、被上诉人是根据交通事故人身损害赔偿标准评定了六级伤残，根据保险合同，被上诉人的伤残达不到人身保险残疾程度与保险金给付比例表的伤残级别，上诉人不应承担残疾赔偿金。
二、被上诉人投保的意外伤害医疗保险的保险金额为20000元，意外伤害医疗保险金的计算方法为（合理的医疗费-100）×90%×职业类别系数，上诉人根据调查证实被上诉人为农民，按30%比例给予赔付，上诉人已按保险合同约定向被上诉人支付了5373元的医疗费用。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人答辩称：
一、人身保险职业分类表和人身保险残疾程度与保险金给付比例表为免责条款，被上诉人购买的保险卡是由上诉人的业务员开通，上诉人没有证据证明其对人身保险职业分类表以及人身保险残疾程度与保险金给付比例表履行了提示和明确说明义务，该条款对被上诉人不产生效力。
二、被上诉人是因交通事故受伤，应按照交通事故人身损害评定标准进行伤残鉴定。原审法院判决上诉人在保险限额内承担医疗保险金和残疾保险金正确，请求驳回上诉，维持原判。二审中，上诉人主张其针对人身保险职业分类表和人身保险残疾程度与保险金给付比例表向被上诉人履行了提示和明确说明义务，被上诉人不予认可，上诉人未提交证据证明其主张。
本院查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，上诉人与被上诉人之间订立的人身保险合同合法有效。依据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条的规定，涉案的人身保险职业分类表和人身保险残疾程度与保险金给付比例表应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人共和国保险法》第十七条第二款的规定，上诉人对保险合同中免除保险人责任的条款应向被上诉人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。现上诉人未提交证据证明其对涉案的人身保险职业分类表和人身保险残疾程度与保险金给付比例表向被上诉人履行提示和明确说明义务，故上述人身保险职业分类表和人身保险残疾程度与保险金给付比例表对被上诉人不产生效力。上诉人关于其不应给付医疗保险金和残疾保险金的主张不成立，本院对其主张不予支持。综上，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5566元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。
审判长 张建庆
审判员 冯双成
审判员 王汝娟
二〇一六年五月十六日
书记员 汤学宇 来自