河北省遵化市人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0281民初1632号
原告：李玉珍，农民。
委托代理人：刘玉莲。
委托代理人：马军戍。
被告：永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部，单位住所地：遵化市。代表人：付春钧，公司经理。
委托代理人：张小弟。
委托代理人：李娟。
原告李玉珍与被告永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部（以下简称永安财险遵化营销服务部）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月21日立案受理，依法由
审判员史婷适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李玉珍的委托代理人刘玉莲、被告永安财险遵化营销服务部的委托代理人张小弟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李玉珍诉称：原告为己有的车辆在被告处投保了团体意外伤害保险，被保险车辆在保险期间发生交通事故，造成司机宁建辉受伤。故诉请被告给付保险金152720.2元，并承担本案的诉讼费用。
被告永安财险遵化营销服务部辩称：
一、原告李玉珍为被保险车辆在被告处投保驾乘险，保险合同真实有效，事故发生在保险期间内，依据保险合同约定对原告造成损失应该在当地城镇职工基本医疗保险规定的范围内扣除100元后按照80%进行赔偿。
二、本保险合同涉及的误工费、护理费、住院伙食补助费参照最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释的规定赔付。
三、原告应提供相应事故证明，证实本次事故属于保险理赔范围。
四、伤者宁建辉私自委托人伤鉴定机构评定伤残等级，未通知被告，侵犯被告知情权及参与权，因此对伤残等级鉴定不予认可。
五、依据驾乘人员保险的规定，伤残等级达到7级才予以赔偿，达不到7级伤残不予赔偿。
六、诉讼费、鉴定费被告不予负担。庭审中，原、被告双方当事人对下列事实发生争议：原告损失的数额及被告承担的范围。原告李玉珍主张：此次事故给原告造成损失152720.2元，被告应全额赔偿。原告为证明自己的主张成立，向本院提交了如下证据：1.唐山市第二医院分院出具的宁建辉挂号及诊查费收据、门诊收费收据，金额125元；2.遵化市人民医院出具的宁建辉门诊病历、住院病案、出院证、患者费用汇总表、诊断证明书、门诊收费收据及住院统一收费收据，金额共计12720.2元，入院时间2014年11月21日，出院时间2014年11月26日，实际住院5天；经对证据1-2质证，被告永安财险遵化营销服务部辩称真实性均无异议，但根据保险合同约定，医疗费在扣除非医保用药再扣减100元后按照80%的比例赔偿。3.住院伙食补助费200元；经质证，被告永安财险遵化营销服务部辩称无异议。4.遵化市法医学鉴定中心于2016年1月19日出具的宁建辉法医临床鉴定报告，评定宁建辉二次手术费用约7500元；经质证，被告永安财险遵化营销服务部辩称该项损失应当在实际发生后另行主张。5.宁建辉的身份证复印件及遵化市法医学鉴定中心于2016年1月19日出具的宁建辉法医临床鉴定报告，评定宁建辉为玖级伤残，应当按照天津市农村居民年均收入17014元计算伤残赔偿金68056元；经质证，被告永安财险遵化营销服务部辩称宁建辉评定伤残等级未通知被告，不予认可，且原告是玖级伤残，不符合保险合同规定的赔偿等级，不予赔偿。6.遵化市法医学鉴定中心于2016年2月4日出具的宁建辉鉴定费发票，金额1400元；经质证，被告永安财险遵化营销服务部辩称不属于保险赔偿范围。7.宁建辉的驾驶证、从业资格证，证明宁建辉从事交通运输业，要求按照事故发生之日2014年11月21日至评残前一日2016年1月19日共424天，每天150元计算误工费，共计63600元；经质证，被告永安财险遵化营销服务部辩称对按照交通运输业标准计算无异议，但误工时间过长，应当为90天。8.护理人员耿学明的驾驶证、从业资格证，证明耿学明从事交通运输业，要求护理费750元（150元／天×5天）。
被告永安财险遵化营销服务部辩称同意按照居民服务业标准赔偿。被告永安财险遵化营销服务部主张：根据保险合同的约定，七级以上伤残按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》赔付，宁建辉玖级伤残，不构成赔偿标准。提交《驾乘人员意外伤害保险条款》一份，第六条（二）规定：“被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给附表一》）或约定的其他××给付标准所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付××保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金”。经质证，原告李玉珍辩称该条款为格式条款，被告未尽到明确说明义务，该条款不对原告发生法律效力，且该条款中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》已由保监会于2013年6月4日废止，不能作为赔偿依据。
经审理查明：原告李玉珍与被告永安财险遵化营销服务部签订团体人身险保险合同，投保人李玉珍，被保险人2人，团体人身意外伤害保险每人保险金额20万元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额4万元，保险期间自2014年1月23日零时起至2015年1月22日二十四时止。保险单特别约定载明：1.本保单承保的标的车牌号冀B×××××，核定载客人数3人；2.本保单项下的被保险人意外身故、××、烧伤保险金额为40万元，意外医疗、补贴费用保险金额为8万元；3.对被保险人因遭受意外伤害发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费用在扣除100元免赔额后，按照80%的比例给付；4.本保单承保的误工费、护理费和住院伙食补助费补贴按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定给付；5.本保单适用条款为永安财产保险公司《驾乘人员意外伤害保险条款》；6.本险种条款包括保险责任、免除责任、赔偿处理等已告知投保人，并交予投保人，投保人对此无异议。经本院询问，司机宁建辉与跟车人员董红生均陈述事故经过为2014年11月21日4点左右，宁建辉驾驶被保险车辆在唐山市丰南区三角地路段路边停放检查车辆水箱是否缺水时，从车上摔下来，造成受伤。李玉珍除支付医疗费12720.2元后，另行赔偿宁建辉14万元，宁建辉同意将本次保险权益全部转让给李玉珍。
本院认为：原告李玉珍与被告永安财险遵化营销服务部签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效，双方应按合同的约定履行各自义务。被保险车辆司机在保险期间内发生意外事故，属于保险责任，被告应当依据保险合同的约定承担赔偿责任。被告主张原告应当提交交警出具的事故证明，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百零八条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，结合宁建辉、董红生的陈述，本院对事故经过予以确认。原、被告对护伙食补助费200元无异议，本院予以确认。被告主张误工费应当按照90天计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”之规定，宁建辉的误工时间应当计算至定残前一天，即63600元（150元／天×424天）。被告对护理费标准不予认可，因原告提交了护理人员耿学明的驾驶证及从业资格证，能证明耿学明从事交通运输业，故本院对护理费予以确认。原告主张医疗费，向本院提交了医疗费票据、门诊病历、诊断证明等证据予以证实，于法有据，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条关于“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，被告虽在保险单特别约定中载明“对被保险人因遭受意外伤害发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费在扣除100元免赔额后，按照80%的比例给付”，但该条款属于免除或者减轻保险人责任的条款，被告未能提交已就该条款向原告李玉珍进行提示和明确说明的相关证据，故该条款不产生效力，被告永安财险唐山支公司应在医疗费赔偿限额内赔偿原告12845.2元，二次手术费7500元，共计20345.2元。被告提交的《人身保险××程度与保险金给付比例表》对所构成的伤残等级及给付比例采用的系列举方式，不能涵盖全部人身伤残，系重要的免除保险人责任的条款，被告未能提交已向原告李玉珍送达该给付比例表的证据，且未能证明已将给付比例表之外的伤残情况排除在保险责任之外的情形在保险条款中进行提示和明确说明，在被告未尽到提示和明确说明义务的情况下该条款不产生效力。宁建辉之伤按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准被评定为9级伤残，故原告主张被告赔偿保险金于法有据，本院予以支持，因伤残等级分为十个级别，原、被告双方合同约定的××保险金额为20万元，根据公平责任原则，被告应按照保险金额的20%给付原告××保险金4万元（20万元×20%）。鉴定费系为查明原告伤残等级所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。被告抗辩主张鉴定费不属于保险赔偿范围，理据不足，本院不予采信。综上，被告永安财险遵化营销服务部应在意外伤害医疗保险项下赔偿20345.2元，在意外伤害保险项下赔偿105950元（××赔偿金40000元＋误工费63600元＋伙食补助费200元＋护理费750元＋鉴定费1400元），共计126295.2元。为维护双方当事人的正当、合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百零八条之规定，
判决如下：
一、由被告永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部于本判决生效之日起十日内赔偿原告李玉珍保险金126295.2元；
二、驳回原告李玉珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3354元，减半收取1677元，被告永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部负担1413元，原告李玉珍负担264元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
审判员 史 婷
二〇一六年五月九日
书记员 孙丽娇 更多数据：