山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁06民终357号
上诉人（原审被告）：长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区环山路*号内401、404、405、411。
负责人：徐斌生，副总经理。
委托代理人：葛星，长城人寿保险股份有限公司工作人员。
委托代理人：王加旭，长城人寿保险股份有限公司山东分公司工作人员。
被
上诉人（原审原告）：梁某。
法定代理人：梁洪瑜。
委托代理人：位立秋，莱阳市龙旺庄法律服务所法律工作者。
原审
被告：长城人寿保险股份有限公司烟台市莱阳支公司。住所地：莱阳市龙门路莱阳公园南门西侧商住楼。
负责人：牟卫芝，经理。
委托代理人：葛星，长城人寿保险股份有限公司工作人员。
委托代理人：王加旭，长城人寿保险股份有限公司山东分公司工作人员。
上诉人长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人梁某保险合同纠纷一案，不服山东省莱阳市人民法院（2015）莱阳商初字第276号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
被上诉人原审诉称：2011年9月13日，被上诉人与上诉人签订人身保险合同。2014年5月7日，被上诉人到青岛市立医院检查，被诊断为感音神经性耳聋，当日即在该医院住院治疗。被上诉人出院后向上诉人申请理赔，上诉人于2014年11月13日出具拒赔通知书。被上诉人构成高度残疾和××，上诉人应当理赔。请求判令：上诉人立即给付被上诉人保险理赔款8万元，诉讼费由上诉人负担。诉讼中，被上诉人将诉讼请求增加至85000元。
上诉人及原审被告原审均辩称：被上诉人所患××不属所投保险险种的保险责任范围。被上诉人不符合主险长城鸿盛两全保险（分红型）中关于身故、高度残疾或保险期满才给付保险金的约定，亦不属于附加险《长城附加鸿盛提前给付××保险》中××的约定，被上诉人××属于条款中约定的染色体异常，且被上诉人所患××在0周岁至3周岁的保险单周年日期内，不属于附加险保险责任范围。原审法院审理查明：2011年9月24日，被上诉人父亲梁洪瑜为被上诉人在上诉人处投保长城鸿盛两全保险（分红型）、长城附加鸿盛提前给付××保险、长城附加住院医疗保险（2007），基本保险金额分别为80000元、80000元、5000元。长城鸿盛两全保险（分红型）、长城附加鸿盛提前给付××保险交费均为20年。长城鸿盛两全保险（分红型）条款中第2.3条约定高度残疾保险金是指被保险人高度残疾，保险人按高度残疾时的有效保险金额向高度残疾保险金受益人给付“高度残疾保险金”，本主险合同终止；满期保险金是指被保险人生存至保险单满期日，保险人按期满时本主险合同的有效保险金额向满期保险金受益人给付“满期保险金”，本主险合同终止；第9.3条约定高度残疾指下面列出的8种情形之一：（1）双目永久完全失明的；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6）四肢关节机能永久完全丧失的；（7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终生不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。长城附加鸿盛提前给付××保险条款第2.2条中约定，××保险金是指被保险人在本附加险合同有××（在本附加险合同生效日之前已患××或症状除外），且确诊15天后仍生存，保险人按保险单载明的基本保险金额向××保险金受益人给付“××保险金”，本附加险合同终止，主险合同也同时终止；在任何情形下，保险人仅给付本附加险合同约定的××保险金和主险合同约定的高度残疾保险金中的一项，不再给付另一项保险金；第2.3条中约定遗传性××，先天性畸形、变形或染色体异常等情形，导致被保险人初次发生××、达到××状态或进行手术的，保险人不承担保险责任；第9.1条约定关于周岁约定指按有效身份证件记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。第9.3条××中关于双耳失聪是指因××或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实；在0周岁至3周岁的保险单周年日期间，被保险人初患双耳失聪除外。长城附加住院医疗保险（2007）条款中第2.2条中约定若被保险人或者受益人已从工作单位、公费医疗、社会基本医疗保险、本公司在内的任何商业保险机构提供的费用补偿型医疗保险取得住院医疗费用补偿，保险人按在住院治疗期间支出的必要且合理的实际医疗费用的剩余部分给付“住院医疗保险金”；若被保险人或者受益人未从工作单位、公费医疗、社会基本医疗保险、本公司在内的任何商业保险机构提供的费用补偿型医疗保险取得住院医疗费用补偿，保险人按在住院治疗期间支出的必要且合理的实际医疗费用的70%给付住院医疗保险金；本附加险是费用补偿医疗型保险，适用补偿原则，即若被保险人或者受益人已从包括本公司在内的任何途径取得补偿，则保险人给付的住院医疗保险金仅以未取得补偿的剩余部分为限；第2.3条中约定因先天性畸型、变形或染色体异常等情形住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人梁洪瑜在投保单上签名确认上诉人向其明确告知保险条款中的责任免除事项。原审法院另查明：被上诉人于2014年4月24日至2014年4月30日在青岛市立医院住院治疗，诊断为感音神经性耳聋，出院记录为记录有“先天性听力障碍”；于2014年5月7日至2014年5月19日在青岛市立医院住院，诊断为感音神经性耳聋，住院医疗费为6823.78元。2014年11月13日，被上诉人向上诉人申请理赔，上诉人出具理赔批单，理赔结论为个人保单的长城附加鸿盛提前给付××险险种因依据保险合同约定，先天性××及在0周岁至3周岁的保险单周年日期间出险责任除外不予以赔付，保险责任继续有效。原审庭审中，被上诉人主张：1、保险条款“在0周岁至3周岁的保险单周年日期间，被保险人初患双耳失聪除外”，“0周岁至3周岁”是指被保险人的投保年龄段，被上诉人确实是在0至3周岁之内投保，其合同生效日为2011年9月24日，保单周年日是2012年9月24日，被上诉人被确诊患有××是在保单周年日之后的近18个月，而不是在保单周年日期间。原审法院认为，被上诉人父亲给被上诉人在上诉人处投保人身保险，事实清楚，现被上诉人在保险期间内诊断患有感音神经性耳聋，被上诉人要求上诉人理赔，理由正当，予以支持。长城人寿保险股份有限公司烟台市莱阳支公司系长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司的下属公司，故上诉人应对长城人寿保险股份有限公司烟台市莱阳支公司支付被上诉人保险金负连带清偿责任。被上诉人主张其所患××根据合同约定构成高度残疾，理由不当，不予支持。被上诉人主张其所患××，要求上诉人支付××保险金，理由正当，予以支持。
上诉人辩称被上诉人所患××的约定，因该保险条款中第9.3条约定双耳失聪属于××，故对上诉人该辩解意见，不予支持。
上诉人辩称被上诉人××属于条款中约定的染色体异常，因未提交证据证实，不予支持。
上诉人辩称被上诉人所患××在0周岁至3周岁的保险单周年日期内，不属于附加险保险责任范围。因保险条款中约定周岁是指按有效身份证件记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计，因此条款中的周岁是指被保险人年龄，被上诉人投保时虽不足一周岁，但被诊断患有感音神经性耳聋已在保险合同生效后一年，故对上诉人该辩解意见，不予支持。被上诉人住院医疗费6823.78元，要求上诉人支付医疗费5000元，理由正当，予以支持。综上，上诉人应支付被上诉人的保险理赔款包括××保险金80000元、医疗费5000元，共计85000元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关民事法律之规定，判决：
一、原审被告长城人寿保险股份有限公司烟台市莱阳支公司于判决生效后十日内支付被上诉人梁某保险金85000元。
二、上诉人长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司对上述长城人寿保险股份有限公司烟台市莱阳支公司应支付保险金付连带清偿责任。案件受理费1925元减半收取，速递费25元，均由上诉人和原审被告共同负担。
上诉人不服原审判决提起上诉称：
一、根据保险条款9.3约定：在0周岁至3周岁的保险单周年日期间，被保险人初患双耳失聪除外。条款中约定的周年日是指保险合同生效每满一年的日期为周年日，0周岁至3周岁的保险单周年日是指被保险人满3周岁的当年保险合同生效日期的周年日。如此规定，是因从医学实践角度出发，婴幼儿在初生之际是不具备语言能力的，无法正常表达自身的身体状况，所以无法确定是否达到双耳失聪的重疾标准。梁某出生日期为2011年3月7日，保险合同生效日为2011年9月13日，梁某满3周岁为2014年，2014年保险合同生效日期的周年日为9月13日，因此0周岁至3周岁的保险单周年日应为2014年9月13日，梁某于2014年5月7日出险，故梁某所患××在0周岁至3周岁的保险单周年日期内，不属于××附加险保险责任范围。
二、合同约定××保险金是指被保险人在本附加险合同有××（在本附加险合同生效之前已患××或症状除外），且确诊15天后仍生存，保险人按保险单载明的基本保险金额向××保险金受益人给付“××保险金”，本附加险合同终止。梁某病例中出院情况载有“先天性听力障碍”字样，属于先天性××。根据××保险条款2.3“遗传性××、先天性畸形、变形或染色体异常，导致被保险人初次发生××、达到××状态或进行手术的，保险人不承担保险责任”，住院病史记载梁某出生后听力筛查未通过，其双耳失聪属于先天性畸形的一种，上诉人应不承担保险责任。请求二审法院撤销原判，依法改判或者发回重审。
被上诉人答辩称：被上诉人年龄在0-3周岁之间，被确诊患有双耳感音神经性耳聋是在保单生效一周年之后，上诉人应予理赔。被上诉人出生时被上诉人有医院出生证明，说明被上诉人出生时身体××请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审期间，被上诉人向本院提交书面申请，自愿申请撤回对原审被告长城人寿保险股份有限公司烟台市莱阳支公司的起诉。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，一、关于保险条款“在0周岁至3周岁的保险单周年日期间”的理解问题。上诉人认为系指被保险人满3周岁的当年保险合同生效日期的周年日。被上诉人认为系指被保险人的年龄在0-3周岁之间，被确诊患有××系在保单生效一周年之内。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的不利解释原则，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，当保险人与投保人、被保险人对合同条款有不同解释发生争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。故，上诉人以被上诉人在0周岁至3周岁的保险单周年日期间出险为由，拒绝承担赔付责任的上诉主张不能成立。
二、关于上诉人是否应承担赔偿保险金责任问题。上诉人认为，被上诉人诊断出的双耳感音神经性耳聋属于涉案××保险条款中的“遗传性××、先天性畸形、变形或染色体异常”的免除保险人责任的情形，应不承担保险责任。
本院认为，根据涉案××保险条款中关于“遗传性××、先天性畸形、变形或染色体异常”的释义：遗传性××指生殖细胞或受精卵的遗传物质发生突变或畸变所引起的××；先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》确定。被上诉人确诊患有××、先天性畸形、变形或染色体异常”的范畴。故上诉人仅凭出院记录上的“先天性听力障碍”字样，认为属于先天性××，拒绝承担赔付责任的上诉主张不能成立。
三、二审期间，被上诉人向本院提交书面申请，自愿申请撤回对原审被告长城人寿保险股份有限公司烟台市莱阳支公司的起诉。被上诉人自愿撤回对原审被告的起诉不违反法律规定，本院予以准许。鉴于本案拒绝理赔批单系上诉人向被上诉人出具的，故原审法院判决上诉人承担连带清偿责任没有事实和法律依据，应予纠正。上诉人应依法承担向被上诉人支付保险金的法律责任。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条之规定，
判决如下：
一、撤销山东省莱阳市人民法院（2015）莱阳商初字第276号民事判决；
二、上诉人长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人梁某保险金85000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取962.5元，二审案件受理费1925元，均由上诉人长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。
审判长 张秀波
审判员 孙 威
审判员 张 敏
二〇一六年五月九日
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