江苏省南通市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）苏06行终54号上诉人（原审原告）刘玉莲。委托代理人陈启明。被上诉人（原审被告）如皋市社会医疗保险管理处，住所地如皋市民服务中心A203。法定代表人葛媛媛，主任。委托代理人吴松祥，如皋市社会医疗保险管理处副主任。委托代理人杨洁，江苏张峰律师事务所律师。
上诉人刘玉莲因要求履行法定职责一案，不服如东县人民法院（2015）东行初字第00267号行政判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议审理了本案。本案现已审理终结。一审法院
经审理查明：刘玉莲系退休职工，患有××，其在如皋市中医院购买用于治疗××的药品“门××素（诺××）”时，发现其在2015年4月30日后刷卡购买此药的医保报销比例低于之前的报销比例，之前个人负担的比例为30%，而现在个人却要负担51%，刘玉莲遂向如皋市社会医疗保险管理处（以下简称如皋医保处）反映。如皋医保处向如皋市中医院调查核实该情况，如皋市中医院于2015年5月6日出具了一份情况说明，内容为“我院在2015年1季度药品目录调整过程中，发现门××素（诺××）系统维护错误，此前一直将该药品对应成“重组人胰岛素”，报销比例为100%，而门××素（诺××）的实际报销比例为70%。对此，我院于4月30日及时将该药品报销比例予以更正……”根据相关文件的规定及如皋市中医院所作的情况说明，如皋医保处向刘玉莲作出解释说明，但刘玉莲认为如皋医保处未能依法向其支付相关医疗保险费用，从而导致其自付比例增大，如皋医保处未能依法履行其法定职责，故提起行政诉讼。另查明，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位……基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定……各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法……《人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发（2009）159号）规定，统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例，对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。江苏省人力资源和社会保障厅根据人社部发（2009）159号文件的规定，下发了《关于印发＜江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）＞的通知》（苏人社发（2010）315号），在该通知中规定，“对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。药品目录中乙类药品个人自付比例由各省辖市人力资源和社会保障局，根据当地基金运行情况确定并报我厅备案”。南通市人力资源和社会保障局根据苏人社发（2010）315号文件的规定，下发了《关于执行＜江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）＞的通知》（通人社（L）（2010）138号），在该通知中规定，“《药品目录》中的乙类药品，我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险的个人负担比例分为六个等级：……“乙类5”药品个人负担40%，个人按以上比例负担后的药品费用按南通市市区基本医疗保险有关规定支付”。如皋市人力资源和社会保障局根据苏人社发（2010）315号、通人社（L）（2010）138号文件的精神，下发了《关于执行＜江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）＞的通知》（皋人保险（2010）57号），在该通知中规定，“我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险的个人负担比例分为四个等级：“乙类1”药品个人负担0%，“乙类2”药品个人负担10%，“乙类3、乙类4”药品个人负担20%、“乙类5”药品个人负担30%。个人按以上比例负担后的药品费用按本市基本医疗保险有关规定支付”。《如皋市城镇职工基本医疗保险实施办法》（皋政规（2010）4号）第三十三条第（三）项规定，“经医疗机构诊断，市医疗保险经办机构确认患××的参保人员，发生的××专项费用，年累计600元以上至2600元（含2600元）的部分，由统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例支付。××范围：××、长期慢性精神病……”还查明，门××素（诺××）在药品目录中属于“乙类5”药品。一审法院认为：关于如皋医保处有无依法向刘玉莲支付相关的医疗保险费用的问题。根据国发（1998）44号文件精神，人社部发（2009）159号、苏人社发（2010）315号文件的规定，统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例，对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。皋人保险（2010）57号文件规定，如皋市城镇职工、城镇居民基本医疗保险的个人负担比例分为四个等级：其中“乙类5”药品个人负担30%，个人按以上比例负担后的药品费用按如皋市基本医疗保险有关规定支付。皋政规（2010）4号文件第三十三条第（三）项规定，经医疗机构诊断，市医疗保险经办机构确认患××的参保人员，发生的××专项费用，年累计600元以上至2600元（含2600元）的部分，由统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例支付。××范围：××……涉及到本案，刘玉莲系退休职工，其使用的药品为用于诊疗××的“门××素（诺××）”，属于“乙类5”药品，根据上述规范性文件的规定，“乙类5”药品（门冬胰岛素）个人需先负担30%，其余70%进入医保报销范围后再按××专项费用退休人员70%的比例由医保统筹基金支付。关于刘玉莲诉称在如皋市中医院购买门××素（诺××）前后报销比例不一致的问题，对此如皋市中医院已出具情况说明予以了解释，如皋医保处亦提供了相关规范性文件在庭审中予以了说明，法院认为，因如皋市中医院系统对应药品目录发生错误从而导致了刘玉莲诉称的同一药品前后报销比例不一致的问题，并非系如皋医保处在支付医疗保险费用的过程中存在标准不一的问题，故如皋医保处对刘玉莲支付的相关医疗保险费用系依据上述规范性文件的规定来支付的，不存在违法之处。关于皋人保险（2010）57号规范性文件是否合法的问题。首先，根据国发（1998）44号文件的规定，如皋市可以作为基本医疗保险的统筹单位且统筹地区可以根据以收定支、收支平衡的原则确定统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例等；其次，根据人社部发（2009）159号文件的规定，统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例，对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。皋人保险（2010）57号规范性文件系依据苏人社发（2010）315号、通人社（L）（2010）138号文件的精神制定的，根据苏人社发（2010）315号文件关于“药品目录中乙类药品个人自付比例由各省辖市人力资源和社会保障局，根据当地基金运行情况确定并报江苏省人力资源和社会保障厅备案”的规定，如皋市人力资源和社会保障局具有确定乙类药品个人自付比例的职权；再次，参照南通市人力资源和社会保障局通人社（L）（2010）138号文件关于对“乙类5”药品个人负担40%，个人按以上比例负担后的药品费用按南通市市区基本医疗保险有关规定支付”的规定，如皋市人力资源和社会保障局将该比例设定为30%，系更大程度上保障了如皋市职工享受基本医疗保险的权利。综上，如皋市人力资源和社会保障局具有制定皋人保险（2010）57号规范性文件的职权，且该文件并未与法律、法规、规章以及上述上级规范性文件相抵触，故皋人保险（2010）57号文件合法有效。综上，一审法院判决驳回刘玉莲的诉讼请求。刘玉莲不服，向本院提起上诉称：皋政规（2010）4号文件对刘玉莲的诊疗费用确定个人负担30%，基金支付70%的规定，系国发（1998）44号文件的直接唯一授权，而皋人保险（2010）57号文件，对刘玉莲的诊疗费用确定个人先负担30%，其余再按政府规定个人负担30%，基金支付70%的规定支付，与政府的皋政规（2010）4号文件相互抵触、矛盾，皋人保险（2010）57号文件为不合法的无效文件，如皋医保处依据不合法的文件计算刘玉莲的医保金，违背了事实和法律，一审判决错误。请求二审法院撤销一审判决，改判如皋医保处支付刘玉莲医保金，并对皋人保险（2010）57号文件的合法性进行审查。如皋医保处答辩称：1.皋人保险（2010）57号文件与皋政规（2010）4号文件，两者并不矛盾，在本案中是共同适用的关系。刘玉莲是退休职工，根据皋人保险（2010）57号文件，乙类药物个人支付30%，其余按照基本医疗保险规定支付。上述两文件的结合适用就是如皋医保处给付医保金的依据；2.皋人保险（2010）57号文件合法有效，国发（1998）44号文件是对统筹基金内如何支付进行的确认，而不是对甲乙类用药个人承担部分的确认。根据苏人社发（2010）315号文件规定，乙类个人自行负担的比例由省辖市人社局确定。且如皋人社局设定的个人承担标准在南通市人社局设定的40%以下，不违反上级规定，更有利于职工。请求二审法院驳回上诉，维持原判。刘玉莲提起上诉后，一审法院已将双方当事人提交的证据材料随案移送本院。本院经审理，对一审判决认定的事实和采信的证据予以确认。
本院认为，根据一审法院所作判决及双方当事人的诉辩主张，本案的主要争议焦点在于如皋市人力资源和社会保障局下发的皋人保险（2010）57号文件是否合法有效以及如何适用的问题。本案所涉的医疗保险支付行为，相关的文件名目繁多，既有国务院及政府制定的文件，也有人社部门制定的文件，皋人保险（2010）57号文件是否合法及如何适用的关键在于上述文件的适用范围及是否存在冲突。首先，国发（1998）44号文件规定了县（市）可以作为统筹单位，同时也规定了劳动保障部门有权制定本地区相应的实际标准和办法，因此，人社部门制定的涉及具体支付标准的文件获得了国务院的授权。其次，人社部发（2009）159号文件规定，统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例，对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。人社部发（2009）159号文件作为部门规章，人民法院无权对其合法性进行审查，江苏省人力资源和社会保障厅苏人社发（2010）315号文件根据上述文件的精神，也作了类似规定，南通市人力资源和社会保障局根据苏人社发（2010）315号文件的规定，下发了通人社（L）（2010）138号文件，具体规定了“乙类5”药品个人负担40%，个人按以上比例负担后的药品费用按南通市市区基本医疗保险有关规定支付。而如皋市人力资源和社会保障局皋人保险（2010）57号文件则根据江苏省人社部门和南通市人社部门的文件规定，具体规定了“乙类5”药品个人负担30%，个人按以上比例负担后的药品费用按本市基本医疗保险有关规定支付。皋人保险（2010）57号文件的该项规定并未超越上级文件规定的权限和范围，合法有效。最后，皋政规（2010）4号文件第三十三条规定的“统筹基金”支付，与人社部发（2009）159号文件规定的统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付相互印证，符合如皋医保处答辩称的甲、乙类药品支付方式不同的说法。否则，如果按照刘玉莲所称的，对于医保费用一律按照皋政规（2010）4号文件第三十三条规定支付，则人社部及省人社厅文件中的甲乙类药物不同支付办法的规定形同虚设、失去意义。综上，皋人保险（2010）57号文件对刘玉莲医保费用支付的相关规定条款合法有效，如皋医保处依据该文件向刘玉莲支付医保费用具有法律和事实依据。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。刘玉莲的上诉请求不能成立，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费50元，由上诉人刘玉莲负担。本判决为终审判决。
审 判 长 潘建明
代理
审判员 鲍 蕊
代理
审判员 张祺炜
二〇一六年四月七日
书 记 员 凌 媛附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；