金华市婺城区人民法院民 事 判 决 书（2015）金婺民初字第2516号
原告：谭其香。
原告：郎广。
原告：郎祥。
原告：郎先。
原告：郎学宗。五原告共同
委托代理人：李永红，云南睿信律师事务所律师。
被告：金华市中心医院，住所地：金华市明月街***号。
法定代表人：袁坚列，院长。
委托代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。
委托代理人：杨骐宁，该医院医生。
原告谭其香、郎广、郎祥、郎先、郎学宗为与被告金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，于2015年8月27日向本院起诉，本院于同日受理后依法由
审判员胡曼独任审判，于2016年1月28日公开开庭进行了审理。五原告的共同委托代理人李永红，被告金华市中心医院的委托代理人方笋玉、杨骐宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告谭其香、郎广、郎祥、郎先、郎学宗共同起诉称：2015年6月29日21时30分许，郎啟华沿桐双线由南往北方向行走，21时42分行走至桐双线1KM＋800M地段时被一名男子驾驶的一辆银灰色轻便二轮摩托车沿同方向行驶至该路段发生碰撞，造成车损、郎啟华受伤的交通事故。事故发生后，郎啟华经武义县人民医院、金华中心医院医治，于2015年7月7日凌晨死亡。根据武义县公安局司法鉴定中心的鉴定结论，郎啟华死亡的原因并非是交通事故所导致的损伤，而系左右肺动脉血栓形成继发生型呼吸循环功能衰竭死亡，浙江迪安司法鉴定中心已作出病理鉴定意见书。原告方认为，被告作为一家三级甲等医院，在对郎啟华××未进行必要的预防和控制，未尽到责任，存在疏忽，导致郎啟华肺动脉血栓的形成，因此被告对郎啟华的死亡应负事故全部责任。现五原告共同诉至本院，要求：1.判决原告无需支付被告所欠医疗费，由被告返还原告因郎啟华就医治疗所花费的6409元，并赔偿原告因医疗过错导致郎啟华死亡的各项损失合计435707元；2.由被告承担诉讼费用。
被告金华市中心医院答辩称：
一、我院对患者左胫腓骨下段粉碎性骨折诊断明确，手术指征明确，急诊在全麻下行左腓骨开放骨折清创＋胫骨外固定架固定＋腓骨内固定术，手术操作符合医疗规范。术前、术后对相关病情发展、风险等已尽了相应的告知义务，有患方签字确认，不存在过错。
二、××患者预防感染及低分子量肝素钙预防性抗凝，补液止痛换药对症处理。
原告诉称对患者术后没有尽到必要的预防和控制与事实不符。
三、我院停用低分子量肝素钙符合诊疗规范，不存在过错。2015年7月2日，患者因创面渗血渗液较多，考虑运用抗凝有出血倾向可能，不停用低分子量肝素钙将出现失血过多。继续抗凝将违反《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的诊疗规范，为此，我院给予停用低分子量肝素钙不存在过错。同时，停药后为××患者血栓风险，医嘱患者适当补液，多饮水，积极功能锻炼等非药物措施预防血栓。
原告诉称我院没有采取预防措施与事实不符。
四、患者病情出现变化后，我院给予积极抢救，抢救措施符合诊疗规范，不存在过错。
五、患者死亡系自身疾病发展造成，与我院的诊疗行为无因果关系。1.患者的死因系两侧肺动脉栓塞，是自身基础疾病发展造成，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。且该疾病临床极具凶险，目前医疗水平对其发生无法事先预见，一旦发生死亡率极高，难以救治。2.患者术后并没有发生左下肢血栓的依据。××患者出现肺栓塞时，检查凝血功能正常，血小板也正常，且左下肢较之前明显消肿，并没有出现血栓的症状和依据。二是尸检中也没有发现左下肢有血栓，也没有左下肢血栓脱落引起肺栓塞的尸检分析和依据。
六、原告主张的赔偿项目不合理，请求法院依法予以调整。1.住院伙食补助费应为30元／日。2.主张处理丧葬事宜误工费没有依据，该费用已包含在丧葬费中。3.精神损害抚慰金过高，总额按40000元计算较为合理。4.患者的治疗费为38752.11元，基本为治疗原发车祸伤产生。现原告仅预交6000元，尚欠32752.11元，该拖欠医疗费我院要求原告及时支付。如本案中有赔偿款的在赔偿款中予以抵扣。综上，我院对患者的诊疗符合医疗规范，停用抗凝药物后，已经对血栓发生的风险进行了评估，并给予了预防措施。患者死亡系自身原发疾病引发造成，目前医疗水平难以事先预见，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：对五原告共同提交的证据：1.武义县人民医院门诊病历，证明病情诊断；2.金华中心医院门诊病历、住院病历复印件、出院记录、死亡通知，证明受害人郎啟华的伤情、住院经过、死亡时间、护理及抢救过程；3.医疗费票据，证明原告已支出医疗费用6409元；4.尸检报告及病理意见书，证明郎啟华的死亡原因；5.身份证、户口本复印件、派出所及村委会联合证明，证明五原告与受害者系近亲属关系。被告提出质证意见：证据1：对真实性无异议，
本院认为该证据可予证明受害人郎啟华的病情诊断，故确认其证明力。证据2：对金华市中心医院门诊病历及住院病历的真实性无异议。
本院认为该组证据可予证明郎啟华的伤情和治疗经过等事实，对其证明力予以确认。证据3：对真实性无异议，但该费用为门诊急诊抢救费用，系治疗患者原发疾病及交通事故导致的损伤而产生，应当由原告方自行承担。现原告仅预交6000元，尚欠32752.11元，该拖欠医疗费我院要求原告及时支付。如本案中有赔偿款的在赔偿款中予以抵扣。
本院认为，被告的部分异议成立，本院仅予确认该组证据的真实性。证据4：对真实性无异议，但报告中并未认定肺栓塞系左下肢血栓造成，同时报告反映患者有××。
本院认为该证据能够证明郎啟华的死亡原因，对其证明力予以确认。证据5：请求法院依法核实。
本院认为，该组证据相互结合能够证明五原告与受害人郎啟华的关系，对其证明力予以确认。对被告提交的证据：费用清单和欠费证明，证明患者的欠费情况。五原告对证据无异议。
本院认为，在医疗服务合同关系中，医疗机构有权针对其医疗行为按规定收取相关费用，但本案争议在于“医疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗机构应如何承担民事责任”，即本案诉讼标的系侵权损害赔偿责任，故该组证据与本案无关，被告应另行主张。本院仅予确认该组证据的真实性。在案件审理过程中，本院委托金华市医学会对金华市中心医院对患者郎啟华的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。金华医鉴（2016）01号医疗损害技术鉴定书载明：金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，与患者的死亡后果之间存在因果关系，应承担轻微责任。五原告共同提出质证意见：对鉴定结论中认为金华市中心医院与死亡后果存在因果关系无异议，对承担轻微责任有异议，被告作为一家医疗机构，因其疏忽导致患者死亡，如果被告及时对患者的病情评估及预防，就不会造成死亡，鉴定机构依据“患者病情凶险，一旦发生死亡率极高”的理由来推卸被告责任不妥，如果无法控制，再抢救也无法挽救了，故坚持要求委托金华地区以外的鉴定机构重新鉴定。被告提出质证意见：对医疗损害技术鉴定报告的真实性无异议，但对鉴定结论有异议，第一，停用低分子量肝素钙抗凝药物后，被告已经对血栓发生的风险进行了评估，为××患者血栓风险，医嘱患者适当补液，多饮水，积极功能锻炼等非药物措施预防血栓，给予医嘱的客观事实表明对停药后的血栓风险的防控，鉴定认定我院未重新评估病情、未对血栓风险进行评估与事实不符；第二，目前医疗水平对患者肺栓塞发生无法事先预见，即使我院进行时刻检查也不能明确，患者出现肺栓塞时客观检查报告显示凝血功能正常，血小板也正常，充分说明该疾病的疑难复杂性和不可事先评估确定性；第三，尸检报告和司法鉴定报告均不能证明肺栓塞是由左下肢血栓引起。综上，鉴定报告认定医院停药后没有重新评估血栓风险与事实不符，患者死亡系基础疾病引发肺栓塞，与被告的诊疗行为无关，请求法院对该错误认定不予采信。
本院认为，患者郎啟华因交通事故受伤后到金华市中心医院住院治疗，根据五原告的诉讼请求及陈述的事实、理由，其认为被告未尽到必要的预防和控制，存在疏忽，导致郎啟华死亡，但医疗机构是否正当治疗、履行义务，涉及到医学领域的专业知识，如医疗行为存在过错，该过错是××患者损害后果的唯一原因，患者自身病情的自然转化、其他因素的影响是否对损害后果产生原因力，均是判断过错程度的考虑方面，为查明事实，本院依法委托具备资质的鉴定机构进行了鉴定，并通知了双方当事人到场选取鉴定机构，鉴定程序合法，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，对原告提出的重新鉴定申请，本院不予准许；被告对鉴定结论有异议，但未能提出任何反驳证据，对其异议不予采信。本院确认该份鉴定书的证明力。根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人当庭陈述，本院确认本案事实如下：2015年6月29日21时30分许，郎啟华因交通事故导致受伤，后到武义县第一人民医院门诊治疗，经X片等检查后，于2015年6月30日凌晨3时35分到被告金华市中心医院住院治疗。入院初步诊断为左开放性骨折、皮肤撕脱伤、高血压、右胫骨踝间嵴骨折等，补充诊断为多发性肋骨骨折、双侧胸腔积液、肺部感染、急性呼吸循环衰竭。急诊在全麻下行左胫骨开发性骨折清创＋胫骨外固定架固定＋胫骨内固定术，术后予预防感染，低分子肝素预防性抗凝，补液止痛换药对症支持处理。同年7月2日，患者创面渗血渗液较多，予低分子量肝素钙注射液，嘱适当补液，多饮水，积极功能锻炼，预防血栓。同年7月6日晚22时45分患者突发神志不清，呼吸困难，呼之不应，无法测及血压及皮氧，未及颈动脉搏动，立即行床边胸外按压。医院考虑急性肺动脉栓塞，遂组织抢救，对患者注射溶栓，呼吸机容量控制、纯氧通气。经过1.5小时心肺复苏，胸外按压，血管活性药物运用，反复给予肾上腺素及异丙肾上腺素强心升压，抢救无效于次日凌晨1时15分宣布死亡。郎啟华入院当日急诊花去门诊费用409元，住院期间共产生医疗费38752.11元，已预缴6000元。经交警部门对事故进行调查，肇事驾驶人逃逸，身份不明。2015年8月25日武义县公安司法鉴定中心出具了法医学尸体检验报告，认为郎啟华系左右肺动脉血栓形成继发生急性呼吸循环功能衰竭死亡。另查明：原告谭其香系郎啟华妻子，原告郎广、郎祥、郎先均系郎啟华之子；原告郎学宗系郎啟华父亲，母亲于2010年1月5日死亡，其父母共生育了郎啟华等子女九人，但长女郎启荣已于交通事故发生前死亡。在案件审理过程中，经金华市医学会鉴定，金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，与患者郎啟华的死亡后果之间存在因果关系，应承担轻微责任。
本院认为：在医疗机构及其医务人员对患者的诊疗行为中，该行为具有过错、过错与损害后果之间存在因果关系是医疗机构承担侵权责任的构成要件之一，且一般情形下医疗损害侵权责任适用过错责任原则，如医疗机构及其医务人员有过错的，应承担与其过错程度相适应的民事责任。依据现有证据，本案并不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所规定的情形，且诊疗行为是否符合诊疗规范、死亡原因与诊疗行为的关联问题等涉及到医学、法医学领域的专业知识，原告方以“存在疏忽、未尽责任”等事由推定医疗机构存在过错并无相关法律依据，故本院在审理过程中依法委托司法鉴定。双方当事人对鉴定结论持有异议，但未能提出反驳证据，本院不予采信。患者郎啟华因交通事故导致外伤后到被告金华市中心医院住院治疗，据其入院诊断及补充诊断的病症，具有手术指征，被告在全麻下行“左腓骨开放骨折清创＋胫骨外固定架固定＋腓骨内固定”术，手术过程及术后护理符合诊疗规范，现有证据未能证实被告在针对患者原发疾病所采取的手术等治疗方案、措施方面具有过错；××患者出现的并发两侧肺动脉栓塞症状，属并发症情形，虽被告在术前已给予相关检查并告知病情，但并未针对患者的术后症状重新评估病情，未尽高度注意义务，存在一定过错，与患者的死亡后果之间具有因果关系，根据被告的过错程度及对损害后果的原因力大小，酌定其对五原告因郎啟华死亡所造成的合理损失承担20%的赔偿责任。患者因过错医疗行为侵害后就医治疗所花费的损失，侵权行为人应当承担相应赔偿责任，但被告针对郎啟华原发疾病即交通事故损伤所进行的诊疗行为不存在过错，故五原告现已支出的门诊及住院费用，不应计入损失范畴，对五原告主张的要求返还已支付的医疗费6409元的诉讼请求，本院不予支持；对于“未付的医疗费”，因该部分费用未实际支出，故亦不属于损失范畴，原告方主张“无需支付”，实则属于医疗服务合同关系中被服务方针对服务医疗机构收费权利的一项抗辩，而本案属侵权损害赔偿纠纷，故对原告方主张的“无需支付所欠医疗费”，本院在此不作认定，被告可另案主张，并经另案审理原告方的抗辩是否成立。原告郎学宗作为郎啟华的父亲，至郎啟华死亡时已达75周岁，含郎啟华在内共有8名子女，被扶养人应按照农村居民人均年生活消费支出标准及其他扶养人的人数计算，即为9061.25元（14498元／年×5年／8人）。住院伙食补助费应按照30元／日的标准计算。郎啟华住院期间的误工费可按照74元／日的标准计算，根据近亲属的情况，对办理丧葬事宜误工费按照4人、每人3天予以调整，经计算为1406元（74元／日×7日＋74元／日×4人×3天／人次）。五原告对死亡赔偿金、护理费、丧葬费的计算合理，应予支持。综合考虑侵权过错程度、损害后果等因素后酌定精神损害抚慰金10000元。故五原告因郎啟华造成的合理损失包括：死亡赔偿金396461.25元（含被扶养人郎学宗生活费9061.25元）、住院伙食补助费210元、护理费1050元、误工费1406元、丧葬费25407元、精神损害抚慰金10000元，合计434534.25元，被告应当赔偿94906.85元（计算方式424534.25元×20%＋10000元精神损害抚慰金）。综上，对五原告诉讼请求中的合理合法部分，予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条、第十一条等规定，
判决如下：
一、被告金华市中心医院于本判决生效之日起7日内赔偿原告谭其香、郎广、郎祥、郎先、郎学宗94906.85元。
二、驳回原告谭其香、郎广、郎祥、郎先、郎学宗的其他诉讼请求。被告
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4296元（减半收取，原告已预交），由原告谭其香、郎广、郎祥、郎先、郎学宗共同负担3210元，被告金华市中心医院负担1086元；鉴定费4000元，由预交人即金华市中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。应在递交上诉状时按不服部分诉讼标的额预交案件受理费。上诉期满之日起7日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 胡 曼
二〇一六年二月二十八日代
书记员 廖甜甜 来源：百度“”