江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终186号上诉人（原审原告）顾佳崴。委托代理人黄鹤彪，启东市城东法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。负责人肖建友，该公司总经理。委托代理人赵海健，江苏禾东律师事务所律师。
上诉人顾佳崴因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（下简称江苏人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服启东市人民法院（2015）启商初字第0619号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
上诉人顾佳崴一审诉称，2013年8月6日，其因交通事故受伤，经启东市中医院诊断为骨折，分两次住院。首次医疗费用19170.4元，住院14天；二次拆除内固定手术花费医疗费用5470.2元，住院4天。经鉴定，此次事故伤残构成道路交通事故十级伤残，营养期限60天。因其在江苏人寿保险公司投保人身保险，保险事故发生在保险期限内，故要求江苏人寿保险公司赔偿理赔款共计29497.86元。
被上诉人江苏人寿保险公司一审辩称，顾佳崴投保是事实，但对其主张的残疾赔偿金及医药费有异议。对于残疾赔偿金，根据案涉保险合同约定，被保险人自意外发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，江苏人寿保险公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定按合同保险金额和该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。但根据顾佳崴提供的相关材料，其伤情在目录中找不到对应的残疾项目，即不构成合同约定的残疾标准，故其主张残疾赔偿金没有依据。对于医药费，顾佳崴因交通事故受到损害，其在交通事故中已获赔偿21712.48元，未赔偿部分为2928.12元，双方合同约定医疗费的保险责任为在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或已获得赔偿部分及合同约定的免赔额，对余额扣除非医保比例后按合同约定的给付比例给付。经计算，江苏人寿保险公司应支付顾佳崴医药费理赔款为1683.1元。原审法院
经审理查明，江苏人寿保险公司通过顾佳崴所在学校向学生家长发放“告家长一封信”销售国寿学生儿童定期寿险（A款）等保险。学生家长阅读“告家长一封信”同意后，在参保确认回执上签字并向学校缴纳保费即参保。2012年9月1日、2013年8月31日，顾佳崴家长在阅读“告家长一封信”后通过学校支付了保险费，为顾佳崴在江苏人寿保险公司投保了国寿学生儿童定期寿险（A款，保险金额10000元）、国寿安心意外伤害保险（B型，保险金额60000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款，保险金额3000元）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款，保险金额35000元），保险期限均为一年，分别自2012年9月1日0时起至2013年8月31日二十四时止、2013年9月1日起0时起至2014年8月31日二十四时止。保险单特别约定栏约定：国寿学生儿童定期寿险（A款）：续保等待期为0天。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）：免赔额50元／次，赔付比例80%。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）：续保××等待期为0天，免赔额100元／次，赔付比例如下：人民币100元以上至1000元部分，赔付50%；人民币1000元以上至5000元部分，赔付60%；人民币5000元以上至10000元部分，赔付70%；人民币10000元以上至30000元部分，赔付80%；人民币30000元以上，赔付90%。被保险人均无医保。两年度保险均为原保单续保。“国寿学生儿童定期寿险（A款）”就保险责任约定如下：在本合同保险责任有效期间内，被保险人因意外伤害身故或因××身故，本公司按照保单载明的金额给付保险金，本合同终止。“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”就保险责任约定如下：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”就保险责任约定如下：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。等待期、住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。本公司给付的住院和特定门诊医疗保险金之和以保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。“国寿安心意外伤害保险（B型）”就保险责任约定如下：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。2013年8月6日11时左右，案外人陈益辉驾驶小型普通客车与顾佳崴驾驶电动自行车（后载朱嘉城）碰撞，致顾佳崴、朱嘉城受伤，两车受损。2013年9月13日，启东市公安局交警大队作出道路交通事故认定书，认定陈益辉负事故主要责任，顾佳崴负次要责任，朱嘉城无责任。2013年8月6日至2013年8月20日，顾佳崴在启东市中医院住院治疗14天；2014年7月1日至2014年7月4日，顾佳崴在启东市中医院做取内固定手术住院4天；两次住院共花费医疗费24640.6元。2014年9月4日，启东市人民医院司法鉴定所作出启人医鉴定所（2014）临鉴字第175号关于顾佳崴伤残等级等法医临床鉴定书，结论为：被鉴定人因交通意外致左锁骨远端粉碎性骨折，虽经手术治疗，但疗效欠佳，现遗有左肩关节活动功能部分障碍，构成道路交通十级伤残。另查明，2014年11月11日，启东市人民法院根据顾佳崴在机动车交通事故中的责任，判决保险公司赔偿顾佳崴各项损失合计96296.48元，其中医疗费用21712.48元。原审法院认为，顾佳崴父母为其在江苏人寿保险公司投保了国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿安心意外伤害保险（B型）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），并支付了保险费，双方形成保险合同关系。顾佳崴因交通事故受伤后，双方均应当按照约定全面履行合同义务。本案争议焦点为：
一、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）是否适用补偿原则？医疗费的金额如何确定二、顾佳崴的道路交通十级伤残是否构成国寿安心意外伤害保险（B型）合同约定的残疾标准？对于争议焦点一，顾佳崴认为案涉合同属于人身保险合同，不应适用补偿原则，且该条款免除了被保险人权利，保险人在签订保险合同时并未向投保人进行明确说明，故国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险合同中涉补偿的条款应认定无效。被保险人在保险期内发生保险事故，保险人应在每份保险的保险限额内按保单上载明的免赔额及赔偿比例分别给付保险金。原审法院认为，案涉保险合同，由投保人及保险人协商一致订立，顾佳崴父母为其投保并支付保险费，理应知晓所投保的具体险种及相应险种的保险责任范围。且顾佳崴家长自2011年度起即在江苏人寿保险公司为顾佳崴投保上述险种，每次投保前江苏人寿保险公司均向学生家长发放“告家长一封信”，“信”中对保险责任及相关保险条款向投保人进行明确告知，顾佳崴家长亦在回执单上签字确认。故对保险责任范围，双方有明确约定。本案案涉险种主险是寿险和意外伤害险，属于人身险，但附加的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）是属于费用补偿性医疗费用保险，在性质上不同于人身险，也不同于财产险。这种补偿型医疗费用保险应当适用“损失补偿原则”，即保险事故发生后被保险人从保险人处获得的赔偿额以实际发生的损失数额为限，被保险人不能因损失而得到额外收益。顾佳崴已从第三人处获得赔偿的医疗费用应予扣除，否则其实际损失的医疗费可能获得数倍赔偿。从他人侵权行为中获利，不符合社会公义，且可能引发道德风险。故本案中应当适用合同约定及损失补偿原则，案涉保险赔偿金额应扣除顾佳崴已在机动车交通事故责任保险中获得的医疗费用赔偿21712.48元。对于顾佳崴主张的营养费、伙补费均应属于医疗费的意见，其提供的依据为机动车交通事故责任强制险保险条款，该条款并非法律依据，亦非本案所涉保险合同条款，本案系意外伤害保险合同纠纷，另案保险条款对本案并无约束力。且案涉保险合同并未约定医疗费包括营养费及伙补费，故对其该项主张，法院不予支持。对于江苏人寿保险公司抗辩的应扣除非医保用药比例再予赔付意见，因其未能提供非医保用药或可替代药的明细，故对其辩称不予采纳。因顾佳崴的医疗费用在扣除机动车交通事故保险责任案件中已赔付的医疗费后，金额不足国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金限额，故就国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）不再赔偿。综上，根据保险合同约定对国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金为：（24640.6-21712.48-50）×80%=2302.50元。对于争议焦点二，根据顾佳崴的伤情，虽在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中无此类致伤所对应的伤残等级，但其因伤致残是客观事实，其依据“对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关评定标准评定构成八级至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付”的相关规定，要求江苏人寿保险公司按10%的给付比例予以理赔的诉请，并无不当。江苏人寿保险公司应在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中按七级伤残的赔付率赔付，即按保险金额的10%赔付意外伤害保险金为6000元。综上，江苏人寿保险公司应当给付顾佳崴国寿安心意外伤害保险金、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金共计8302.5元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效起十日内给付顾佳崴保险金8302.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费538元，由顾佳崴负担438元，江苏人寿保险公司负担100元。
上诉人顾佳崴不服原审法院判决，向本院提起上诉称，保险合同分为人身保险和财产保险，本案医疗费用保险是人身意外伤害险的附加险，属于人身保险范畴，根据《保险法》不适用损失补偿原则，保险条款中约定已获赔偿的医疗费不予赔偿违反保险法的规定，是无效条款。住院伙食补助费和营养费属于医疗费，本案保险条款中没有规定该两项费用不属于医疗费，保监会制定的道路交通事故第三者责任险是部门规章，效力高于本案合同，交强险中规定了住院伙食补助费和营养费属于医疗费，本案应当参照适用。请求改判支持其一审诉讼请求。
被上诉人江苏人寿保险公司答辩称，意外伤害费用补偿医疗保险的保障范围双方在保险合同中有明确约定，该约定是对保险责任范围的约定，并非免责条款，双方对此责任范围均明知，该约定有效。且费用补偿保险不同于一般人身保险，适用损失补偿原则符合双方约定也不违反法律规定。营养费、住院伙食补助费不属于医疗费用的范畴，顾佳崴以交通事故责任保险条款主张该费用属于意外伤害附加医疗费保险中的医疗费不能成立，双方之间不是道路交通事故保险纠纷。请求维持原判。
经审理查明，原审法院查明的基本事实清楚，本院予以确认。另查明，顾佳崴已实际取得交通事故相对方赔偿的医疗费21712.48元。本院归纳本案二审争议焦点为，附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）中有关“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出……医疗费用（住院或特定门诊医疗费用）扣除……基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分……后给付”条款的效力认定，以及住院伙食补助费、营养费是否属于医疗费用范围。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险、财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。本案双方当事人之间的意外伤害险属于人身保险，但其附加的费用补偿医疗保险和住院费用补偿医疗保险并不是以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险，而是以被保险人身体遭遇意外伤害后，为治疗而支付的医疗费和住院费为保险标的的保险；该附加险虽是人身保险的附加险，但在性质上与人身保险有明显区别，是以医疗费和住院费（即财产）实际支付数额为基础计算确定。本案中双方对该两项附加险的保险的范围和赔偿方法有明确约定，该约定不违反《保险法》的强制性规定，也不违反《保险法》有关“人身保险不适用损失补偿”的原则，该约定合法有效。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十八条对费用补偿型医疗费与公费医疗、社会医疗保险赔偿金给付所作的规定，也说明费用补偿型医疗费保险的保险范围可由投保人和被保险人约定，并非不能扣除从其他途径已经取得的实际费用支出的补偿、也并不排除损害补偿原则的适用。原审法院对费用补偿型医疗费保险条款的性质和效力认定正确。关于住院伙食补助和营养费，并非医疗费用的实际支出，本案双方并非交通事故责任险保险合同关系，顾佳崴要求将该两项费用计入医疗费没有合同依据，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费538元，由上诉人顾佳崴负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金 玮
代理
审判员 张志刚
代理
审判员 胡 皓
二〇一六年二月二十六日
书 记 员 陈 晨附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉、维持原判决、裁定；…… 百度搜索“”