辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沈中民四终字第00836号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司。
负责人：欧伟，该公司总经理。
委托代理人：欧阳东，辽宁同泽律师事务所律师。
委托代理人：于浪，辽宁同泽律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：吴畏。
委托代理人：贺欣，辽宁晟誉律师事务所律师。
委托代理人：林曦。
上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司与被上诉人吴畏保险合同纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2015）沈河民四初字第01634号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人的委托代理人于浪、被上诉人的委托代理人贺欣、林曦到庭参加诉讼，本案现已审理终结。一审查明，2014年3月沈阳西城钢铁有限公司在被告处中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）》，同时《附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）》个人保额为70万元，《附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》个人保额为10万元，保险期间为2014年3月29日至2015年3月28日。原告吴畏系该保险合同被保险人之一。2014年7月19日，原告吴畏在单位意外受伤，后被送医救治，医生入院诊断吴畏系出血性休克、腹腔内出血、创伤性肝破裂、肾挫伤、腹部开放性外伤、肋骨骨折。原告于2014年7月19日入院治疗2014年12月26日出院。出院诊断为：出血性休克、腹腔内出血、创伤性肝破裂、肾挫伤、腹部开放性外伤、肋骨骨折、创伤性腹膜后血肿、结肠肝曲浆膜破裂、结肠肝曲系膜血肿、十二指肠浆膜破裂。2015年4月22日，原告吴畏“因术后肠瘘”再次住院治疗，2015年5月21日出院。出院诊断为“肠瘘”。原告第一此住院治疗的医疗费，被告已支付。原告第二次住院治疗共支付医疗费为49，693.75元。2015年6月16日，沈阳西城钢铁有限公司委托辽宁大学司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的伤情进行法医临床鉴定，经鉴定：吴畏腹部损伤致结肠部分切除，评定为八级伤残。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，伤残八级对应的保险金给付比例为30%。另原告在沈阳医学院附属中心医院住院时的住院医师白英奎出具一份情况说明，证明原告第一次出院后已经出现肠瘘，恢复半年后行第二次手术。《附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》在保险条款中约定，保险金的给付，“二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、诊断证明及病历等相关资料。”保险公司给付保险金。同时还特别约定：《附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》的免赔额为100元。赔付比例为80%。上述事实，有原、被告的庭审陈述，且有保险单、保险条款、缴费发票、司法鉴定意见书、住院病案、情况说明等证据，经当庭质证，本院予以认证。一审认为，原告吴畏作为团体保险的被保险人，在发生人身意外后，有权向保险公司主张权利。原告发生保险事故造成身体损伤，系在保险期间内。被告应对被保险人在保险期间内遭受的意外伤害承担保险责任。本案中，原告第一次住院治疗被告已支付了医疗保险金，即确认了原告所遭受的意外伤害在保险责任范围内，原告第二次住院治疗系第一次治疗的延续，无论是病志记载还是医生出具的“情况说明”都能证明原告在第一次住院治疗后已发生“肠瘘”，只是当时不是进行手术治疗的最佳时期，故而选择在身体恢复到一定阶段才实施二次手术。因此对被告抗辩原告二次住院治疗已超保险期间的抗辩意见，本院不予采纳。对原告提出的要求被告支付住院医疗费用的请求，本院予以支持。原告在其住院治疗终结后所作的伤残等级鉴定，依照的是保险行业的伤残评定标准，其符合合同约定及法律规定，故对原告提出的由被告支付伤残保险金的请求，本院亦予以支持，被告应按约定的比例给付。一审判决：
一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告吴畏医疗费39，675元。（49，693.75元-100元×80%）。
二、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告吴畏伤残保险金210，000元。（700，000元×30%）。如被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费5045元，减半收取2522.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担。宣判后，保险公司不服，向本院提出上诉。请求撤销一审判决，改判保险公司给付吴畏医疗费18725.09元或发回重审；
一、二审案件受理费由吴畏承担。理由：一审判决第一项超出保险金10万元限额，吴畏第一次住院期间保险公司已经赔付医疗保险金81274.91元，一审此次判决赔付医疗费39675元，超出保险金限额。
被上诉人吴畏辩称：同意上诉人的请求，按照保险合同约定的理赔数额进行理赔。本院审理查明的事实与原审基本一致。另查，双方签订的《附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》个人保额为10万元，保险公司已赔付吴畏第一次住院治疗医疗费81274.91元。
本院认为：双方签订的《附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险金限额为10万元，合同明确约定对每个保险人给付的保险金以10万元为限，因吴畏在第一次住院治疗期间保险公司已赔付医疗保险金81274.91元，故此次住院治疗赔付金应在保险金限额10万元内予以赔付。上诉人主张有理应于支持，原审判决有误，应于纠正。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）之规定，
判决如下：
一、维持沈阳市沈河区人民法院（2015）沈河民四初字第01634号民事判决第二项；
二、变更沈阳市沈河区人民法院（2015）沈河民四初字第01634号民事判决第一项，为：被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告吴畏医疗费18725.09元（100000元-81274.91元）。如被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审诉讼费5045元，减半收取2522.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担2260.50元，由吴畏负担262元；二审案件受理费5045元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担4521元，被上诉人负担524元。本判决为终审判决。
审判长 孙玉明
审判员 庄 俐
审判员 葛 钧
二〇一六年二月二十六日
书记员 董 月本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项：原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；