山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2015）莒商初字第1628号
原告：董世盛，男。
委托代理人：刘鹏，莒县昌盛法律服务所法律工作者。
被告：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市泰安路89号。
诉讼代表人：刘智海，该公司经理。
委托代理人：赵小强，该公司职工。
原告董世盛与被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年9月17日立案受理后，依法由
代理
审判员张子龙独任审判，公开开庭进行了审理。原告董世盛及其委托代理人刘鹏、被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司的委托代理人赵小强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告董世盛诉称：2013年9月27日原告在被告处投保了人寿保险一份，2015年6月5日，原告骑电动车送货时摔伤，后到莒县人民医院住院治疗，共支出医疗费用27844元，合作医疗已经报销2310.79元，太平洋人寿保险股份有限公司赔付4189.67元，其余原告到被告处索赔时发生争议，故原告诉至法院，请求判令被告支付给原告保险金21343.54元，并承担本案诉讼费。
被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司辩称：原告在我公司投保属实，但原告起诉医疗费金额属于原告自费用药部分，不在当地社会医疗保险的规定范围内，且原告的支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准，被告不应给付保险金，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2013年9月27日原告在被告处投保了平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），交费年限30年，保险期间终身，保险金额6万元，附加意外医疗A（527）短期险，每一保险期间为一年，可续保，保险金额3万元；附加住院日额07（516）保险10份，每一保险期间为一年，可续保，每份每日人民币10元。2015年6月5日，原告骑电动车送货时摔伤，造成鼻骨、颌骨骨折，面部裂伤及牙齿损伤，后到莒县人民医院住院治疗，采取了牙种植体植入术、氧化铝全瓷制作牙根等治疗措施，共支出医疗费用27844元，原告通过日照市基本医疗保险合作医疗已经报销2310.79元，因原告曾在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保，原告向其索赔，中国太平洋人寿保险股份有限公司只赔付其损失4189.67元，剩余21343.54元被告向原告出具了理赔决定通知书，同意在意外医疗A保险责任范围内再给付原告2390.65元、在住院日额07保险责任限额内给付原告1800元。双方对于住院日额应给付的1800元均无异议，但针对意外医疗A保险赔偿数额双方产生争议，且被告认为原告的支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准并要求在限期内提供相关证据以证实该主张，但被告在限期内未提交该相关证据。另查明，平安附加意外伤害医疗保险（A）条款第2.1项约定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。上述事实，有当事人陈述、保险单、保险条款、理赔决定通知书、诊断证明书、CT报告单、医疗费用结算单等证据在卷为凭，经审查和庭审质证，可以作为认定本案事实的依据。
本院认为：原告董世盛与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，属有效合同，双方应按照合同约定全面履行义务。原、被告双方对于被告应当在住院日额07（516）保险保险范围内给付原告保险金1800元均无异议，故对于该数额予以确认；最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。根据该项规定，本案中被告以原告所诉医疗费不在基本医疗保险范围内为由拒赔的辩解不成立，且被告在限期内亦未提交证据以证实原告所支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对于被告不予赔付原告超过基本保险范围内的医疗费的辩解不予采纳；原告在被告处投保意外医疗A（527）保险、住院日额07（516）保险，且在保险期间内因保险事故造成损失，被告应在保险责任限额内对原告的损失进行赔偿。原告请求被告给付保险金21343.54元未超过保险限额，被告亦应当给予赔付，原告的该请求符合法律规定及保险合同约定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条之规定，
判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效后十日内给付原告董世盛保险金21343.54元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费334元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。
代理
审判员 张子龙
二〇一六年二月二十六日
书 记 员 张洪福 更多数据：搜索“”来源：