江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终524号上诉人（原审被告）安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市中山北路30号益来国际广场39层。负责人全先刚，该公司总经理。委托代理人胡月娇，系该公司职员。被上诉人（原审原告）龙家政。
上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦财保江苏分公司）因与被上诉人龙家政意外伤害保险合同纠纷一案，不服南通市通州区人民法院（2015）通商初字第01229号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月26日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。龙家政一审诉称，龙家政系南通蓝宇钢绳有限公司（以下简称蓝宇公司）的职工，2014年5月27日，蓝宇公司为其20名员工向安邦财保江苏分公司投保了团体意外伤害保险，保险金额60万元，约定意外伤害保险扩展为十级赔付比例为10%，保险期间自2014年5月28日至2015年5月27日。2014年6月20日，安邦财保江苏分公司通过批单同意将原名单中的胡江连更改为龙家政，保险期间自2014年6月20日至2015年5月27日。2014年9月30日，龙家政在公司操作机台时，左足被轴壳砸伤，后龙家政的伤情被南通市劳动局认定为工伤，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。请求法院判令安邦财保江苏分公司立即支付保险金6万元。安邦财保江苏分公司一审辩称，1、对于蓝宇公司在安邦财保江苏分公司处投保了20人的团体意外伤害保险以及保险期限为2014年5月28日至2015年5月27日均没有异议，但根据团体人身意外伤害保险条款第二条第一款规定，被保险人除了是名册所载明的人员外，还应该是投保单位在职员工，因此，龙家政还应当提供事故发生前后的劳动合同及工资表，证明其在事故发生时为蓝宇公司的在职员工，享有相应的保险利益；2、根据保险条款的约定，保险人按照人身保险残疾赔偿程度来赔偿龙家政的损失，而非根据工伤程度，因此龙家政应当鉴定人身保险残疾程度后才能依法确定安邦财保江苏分公司的赔偿金额。原审法院
经审理查明，2014年5月27日，蓝宇公司在安邦财保江苏分公司投保了团体人身意外伤害保险，被保险人人数20人，意外伤害保险金额60万元／人，保险期间自2014年5月28日至2015年5月27日。在保单特别约定中约定，意外伤害扩展十级伤残赔付比例：一级100%、二级90%、三级80%……十级10%。2014年6月19日，安邦财保江苏分公司出具批单，载明自2014年6月20日零时至2015年5月27日二十四时止，变更本保险单项下被保险人人员清单，更改“胡江连”为“龙家政”，批改于2014年6月20日起生效，除本条款规定的除外，保险单所载其他条件不变。另查明，龙家政为蓝宇公司的员工，2014年9月30日，其在公司捻股车间操作机台时，左足被轴壳砸伤。2014年11月12日，南通市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定龙家政受到的事故伤害为工伤。2015年2月17日，南通市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定龙家政构成十级伤残。原审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，蓝宇公司为包括龙家政在内的20名员工向安邦财保江苏分公司投保了团体意外伤害保险，安邦财保江苏分公司向其出具了保险单，双方的保险合同关系依法成立且不违反法律、法规的规定，合法有效，龙家政作为被保险人，在遭受意外伤害事故时，安邦财保江苏分公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。龙家政认为安邦财保江苏分公司在打印保单时漏掉“工伤”二字，对此，原审法院认为，意外伤害是指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因致使身体受到伤害，无论安邦财保江苏分公司是否遗漏“工伤”二字，龙家政在蓝宇公司的捻股车间操作机台时左足被轴壳砸伤，虽根据劳动关系认定为工伤，但也属于意外伤害事故的范围。安邦财保江苏分公司认为根据09版条款第四条第一款第二项的约定，被保险人遭受意外伤害后应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金，但保监会于2013年6月4日发出的《保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条中已明确将保险合同中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以废止，故09版条款在2014年双方建立保险合同关系时已经不再适用。安邦财保江苏分公司提供的新条款第四条第二款约定“被保险人因遭受意外伤害事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付伤残保险金”，在残疾程度与保险金给付比例表中约定了十级赔付，但十级的给付比例为2.5%，显然与保险合同的特别约定不符，在安邦财保江苏分公司自身都不清楚新条款何时出台且未举证其已将新条款交给投保人或者被保险人的情形下，该条款对龙家政也不具约束力。另外，从投保目的来看，投保人作为一家生产型企业为20名员工投保团体人身意外伤害险，其目的显然是在员工发生工伤事故时为受益人获取最大利益同时也为自身转移风险，安邦财保江苏分公司对此也应当明知，现龙家政在发生工伤事故后按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定的十级伤残向安邦财保江苏分公司主张保险金额10%的保险金符合投保人的合理期待，应予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十条之规定，作出如下判决：限安邦财保江苏分公司于判决发生法律效力之日起十日内向龙家政支付保险金60000元。案件受理费1300元，减半收取650元，由安邦财保江苏分公司负担（已由龙家政代垫，待执行时由安邦财保江苏分公司一并给付龙家政）。
上诉人安邦财保江苏分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：根据安邦财保江苏分公司与蓝宇公司签订的人身保险合同，被保险人受伤后应当进行人身保险残疾程度鉴定以确定赔偿金额。团体人身意外伤害保险条款第四条第一款第二项规定，被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因造成保险合同所附《人身保险残疾赔偿程度与保险金给付比例表》所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。根据该条款，被保险人是否构成伤残以及构成几级伤残，需根据人身保险残疾程度来确定，被保险人应当进行人身保险伤残鉴定并以该鉴定结果作为理赔的依据。龙家政诉请的工伤等级与保险合同规定的人身保险残疾等级适用两种完全不同的标准，不应混同适用。一审时安邦财保江苏分公司亦提供证据证明就该条款向投保人做了明确解释说明，新、旧条款中对于应当按照人身保险残疾程度确认损失的规定一致，基于合同自治原则，该条款应当对合同双方产生约束力。而新条款中十级伤残的赔付比例为2.5%，为充分保障被保险人利益，在特别约定中才会扩展到赔偿10%。因此，本案应当根据安邦财保江苏分公司与投保人签订的人身保险合同，以人身保险残疾程度确定赔偿金额。综上，请求二审法院改判驳回龙家政的诉讼请求。被上诉人龙家政未应诉答辩。本院
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。另查明，安邦财保江苏分公司一审中提供的09版保险条款第四条第一款第（二）项约定：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因造成保险合同所附《人身保险残疾赔偿程度与保险金给付比例表》所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该条款所附的《残疾程度与保险金给付比例表》中伤残等级为一至七级。而新保险条款第四条第（二）项约定：被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付伤残保险金。在新保险条款所附的《残疾程度与保险金给付比例表》中约定了十级赔付，但十级的给付比例为2.5%。
本院认为：安邦财保江苏分公司要求以人身保险残疾程度确定赔偿金额的上诉理由不能成立。首先，案涉保险条款存在新旧两个版本，安邦财保江苏分公司未能举证证明其向投保人送达了哪一版本的保险条款，在新旧版本保险条款对伤残项目评定标准约定不同的情况下，本院无法得知案涉保险合同所附的保险条款为哪一版本，故无法根据该保险条款的约定来确定被保险人的伤残评定标准。其次，安邦财保江苏分公司虽认为龙家政的工伤鉴定结论不应作为理赔依据，但其一、二审中均未申请重新鉴定，视为其放弃了就龙家政的伤残等级进行再次鉴定的权利。第三，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》并不完全对应，但亦有相一致的情形，一味要求被保险人参加多种鉴定，只会增加社会及各方当事人的成本，浪费司法、行政资源。结合本省实践，被保险人根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》被确定伤残等级的，保险人按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的相应残疾标准赔付符合公平原则，亦符合投保人的合理期待。龙家政在本案中已被评定为工伤十级伤残，原审法院依据该工伤鉴定结论确定安邦财保江苏分公司的理赔数额并无不当。综上所述，安邦财保江苏分公司的上诉理由不能成立，原审法院所作判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1300元，由上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 马晓春
审 判 员 戴志霞
代理
审判员 李晓晴
二〇一六年二月二十二日
书 记 员 陆 佳附：本案适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 关注公众号“”