湖北省孝昌县人民法院 民 事 判 决 书 (2015)鄂孝昌民初字第01148号 原告武桂云，女，1971年5月13日出生，住孝昌县。 委托代理人张华堂，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：特别授权。 被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司。住所地：孝感市长征路**。 代表人陈岚，该公司经理。 委托代理人郑冬平，该公司职员。代理权限：一般授权，包括代为上诉、应诉、调解、申请回避、代为调查取证、提交证据、参加庭审活动、发表代理意见、申请执行，代为领取法律文书等。 委托代理人余飞，湖北言达律师事务所律师。代理权限同上。 原告武桂云与被告新华有寿保险股份有限公司孝感中心支公司（以下简称新华保险）健康保险合同纠纷一案，本院于2015年11月20日受理后，依法由
审判员祝荣独任审判，于2015年12月24日公开开庭进行了审理，原告武桂云及其委托代理人张华堂、被告新华保险的委托代理人郑冬平、余飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告武桂云诉称：2011年4月1日，被告所属的孝昌支公司业务员向我推荐并办理了了1份《吉祥如意A款两全保险（分红型）》及《附加08定期重大疾病保险》，被保险人为我丈夫刘耀平，我是投保人和受益人，我及时交纳了保险费，被告方业务员在1个月后才将保险单、保费发票和保险条款交给我。2015年8月28日，刘耀平“突发意识障碍”送往孝昌第一人民医院经开颅手术抢救无效死亡。保险事故发生后，我按被告方孝昌支公司营业部经理的要求提交了全部理赔材料，可被告方只理赔了主险，对附加险以病发死亡时间短而“不构成理赔条件”为由拒赔。我在办理投保手续及交纳保费时并没有看到保险条款，更不存在阅读保险条款，我只知道保险业务员介绍生病住院治疗还有附加医疗赔偿，并不知道什么疾病能赔和什么疾病不能赔。故诉至法院，请求判令被告支付保险赔偿金92600元并承担本案诉讼费。 原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有: 证据一原告身份证户口簿复印件，证明原告主体身份关系。 证据二保险合同材料一组，证明原告投保的事实。 证据三医院诊断证明死亡记录，证明原告投保的事实。 证据四死亡医学证明书，证明内容同上。 证据五死亡户口注销证明，证明内容同上。 证据六理赔决定通知书，证明被告已拒赔。 被告新华保险辩称：原告在诉状中诉称的事实不符合实际情况，他在保险购买后，保险条款及合同都在他手中，他所诉称的没有阅读保险条款不属实，根据保险条款，重大疾病应当在确诊180天以后进行鉴定，仍遗留下列一种或一种以上的障碍（保险条款5.4.3条），本案原告的情形不符合该条款的情形，保险公司不应承担责任，请求驳回原告的全部诉请。原告诉请第一项92600元没有依据，即便是要赔保险责任也只为90000元。 被告为支持自己的答辩意见，向本院提交的证据有： 证据一保险合同，证明原告的疾病不构成合同约定的赔付条件。 经庭审质证：被告新华保险对原告提交的证据一、四、五无异议；对证据二的真实性没有异议，但是该保险合同条款已经告知原告，且原告一直持有条款，不符合理赔条件；对证据三的真实性、合法性、关联性有异议，均为复印件，没有医院盖章，诊断的是脑出血；对证据六的真实性没有异议，但是我们已告知原告不符合合同理赔条件，应当由原告举证。原告对被告提交的证据一真实性没有异议，但对证明目的有异议，不能证明被告履行了告知义务，办理投保的时候只有投保书及告知书，签订投保书的时候没有看见保险条款，更不存在阅读，被告用保险条款5.4.3，我方运用的保险条款5.4.9。 对于原、被告无异议的证据，本院依法予以采信；对于原告提交的证据三原告在庭后已补充提交加盖医院印章的记录和证明，且被告理赔主险时亦对该证据予以了认可，故对该证据，本院予以采信。
经审理查明：2011年4月1日，原告武桂云作为投保人在被告处以其夫刘耀平为被保险人投保了《吉祥如意A款两全保险（分红型）》及《附加08定期重大疾病保险》，身故受益人为武桂云。被告2011年4月26日制作了保单，主险及附加险的保险期间均为2011年4月27日零时起至2031年4月26日二十四时止，保险金额均为90000元。2011年5月3日，被告将保险单交付原告，原告在保险单签收回执上签名。2015年8月28日，被保险人刘耀平“突发意识障碍”后送往孝昌第一人民医院，诊断为脑出血（烟雾病？动脉瘤破裂？动静脉畸形破裂？）并脑疝形成，呼吸衰竭，行开颅血肿清除+去骨瓣减压+气管切开术后，于2015年8月29日死亡。后原告向被告申请理赔，被告在理赔了主险后对于附加险的理赔于2015年9月30日出具了理赔决定通知书，认为不构成赔偿条件。附加08定期重大疾病保险条款约定：5.4.9良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。原告在庭审过程中将第一项诉讼请求当庭变更为要求被告支付保险金90000元。
本院认为：本案涉案保险合同真实、合法、有效，本院予以确认。被保险人刘耀平在保险期内因“突发意识障碍”入住孝昌第一人民医院，经CT诊断后进行了开颅血肿清除+去骨瓣减压+气管切开手术，符合保险条款约定，即保险事故已发生，被告应按约定承担保险责任，给付保险金。原告的该项诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，
判决如下： 一、被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决书生效后十日内赔付原告武桂云保险金90000元。 二、驳回原告武桂云其他诉讼请求。 如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2115元由被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司负担2065元，原告武桂云负担50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。
上诉人在提交上诉状时，应按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 祝 荣
二〇一六年二月十七日
书记员 欧阳文静 来自