江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2014）江蓬法民三初字第249号
原告：温扬辉，男，1972年5月3日出生，汉族，住广东省阳春市。
原告：温劲，男，1997年6月17日出生，汉族，住广东省阳春市。
法定代理人：温扬辉，男，1972年5月3日出生，汉族，住广东省阳春市，（系温劲的父亲）。
原告：温某。
法定代理人：温扬辉，男，1972年5月3日出生，汉族，住广东省阳春市，（系温某的父亲）。
原告：潘光成，男，1941年2月7日出生，汉族，住广东省阳春市。四原告共同
委托代理人：刘烨，广东海联泰达律师事务所律师。
被告：江门市中心医院，住所地江门市北街海磅街**号。
法定代表人：梁伯进，该院院长。
委托代理人：周莹，广东良匠律师事务所律师。
委托代理人：李静染，广东良匠律师事务所律师。
原告温扬辉、温劲、温某、潘光成诉被告江门市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月29日立案受理后，依法适用普通程序，于2014年11月11日、2015年2月4日、2016年1月18日公开开庭进行了审理。四原告共同委托代理人刘烨、原告温扬辉（2015年2月4日到庭参加诉讼，其余两日无到庭参加诉讼）、被告江门市中心医院委托代理人周莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年4月26日、28日，潘小玲因“双下肢肌肉疼痛”从广东省阳春市来被告医院门诊就诊；4月29日，潘小玲被收入被告医院进一步治疗，在住院治疗的过程中，5月2日晚上潘小玲突然出现“意识障碍，不能言语”等症状，5月3日经查，认为潘小玲是“急性脑梗塞”所致，并进行相应的治疗，5月5日潘小玲出现“头痛明显，肢体抽搐，呼吸变慢，心音减弱，呼吸心跳骤停”等症状，此时潘小玲病情危重，被告医院经查认为是“脑梗塞及脑出血”所致，随即转入重症科进行抢救治疗，但潘小玲的病情并没有好转，2012年5月28日下午，潘小玲因抢救无效死亡。潘小玲在被告医院就诊治疗之前，曾于2012年3月13日在阳春市中医院做过“血常规”和“肝功”检查；在2012年4月25日在阳春市人民医院又做过“风湿四项”和“颅脑”检查，××变；可是，潘小玲在被告医院治疗后，病情却从“双下肢疼痛”进而发展到“脑梗塞”神志不清，再到“脑出血”病情危重，最后到潘小玲死亡。从被告医院对潘小玲的治疗过程来看，潘小玲入院后，××，左下肢胫后动脉上段闭塞”至下肢疼痛在肾内科进行治疗；当出现“意识障碍，不能言语”等症状时，即转入神经内科按“左侧基底节、放射冠及左侧颞叶皮层急性脑梗塞”进行治疗；当发展到“头痛明显，肢体抽搐，呼吸变慢，心音减弱，呼吸心跳骤停”等症状时，随即又转入重症科按“考虑左侧额叶、基底节区及放射冠脑梗塞，左侧额颞叶脑出血，并破入脑室及蛛网膜下腔”进行治疗。从治疗过程来看，被告医院无法及时精准地确诊潘小玲的病因，从而作相应的治疗，相反却采取了其他不正确的治疗措施，最终导致潘小玲死亡。原告认为，潘小玲在被告医院治疗过程中，被告医院没有及时精准地确诊潘小玲的病因，采取了不正确的治疗措施致其死亡，被告医院的医疗行为有严重的过错，原告为维护自己的合法权益，特向贵院提起诉讼，诉讼请求为：1、判令被告向四原告赔偿人民币共计919662.21元，其中（1）医疗费：83458.9元；（2）住院伙食补助费：1450元；（3）陪护费：4393.5元；（4）交通费：5000元；（5）住宿费5700元；（6）误工费：1223.83元；（7）丧葬费：20387.5元；（8）死亡赔偿金：477956元；（9）被抚养人生活费：114102.48元；（10）精神损害抚慰金：200000元；（11）其他合理的费用：5990元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。原告对其起诉的事实提供的证据有：1、温扬辉、潘小玲的身份证、温扬辉、潘小玲、温劲及温某的户口本、温劲及温某的出生证、温扬辉的结婚证、潘光成的身份证及户口本、潘光成亲属关系证明；2、江门市中心医院登记信息公开申请的复函；3、潘光成、潘群、潘强、潘小玲及潘国身份证及户口本、潘光成的亲属关系证明；4、温扬辉的养老保险个人账户对账单、阳江市鸿杰商贸有限公司工资表；5、潘小玲的工作证、劳动合同、养老保险个人账户对账单；6、阳江市鸿杰商贸有限公司营业执照副本及组织机构代码证；7、温扬辉、潘群的身份证户口本；8、温扬辉、温运辉、温明辉的身份证；9、居住证明；10医疗费单据、殡葬费用单据；11、××诊断证明书；12、阳春市人民医院CT诊断报告单、检验报告单门诊、住院收费、通用病历、××诊断证明书；13、江门中心医院封存证明、入院记录、医嘱单、ICU特护单记录、检验单、报告单。
被告江门市中心医院答辩称：
一、被答辩人潘小玲（××）在答辩人处的诊疗过程。患者潘小玲，女，39岁，因“反复下肢肌肉疼痛半年，加重伴发热10余天”于2012年4月29日入住答辩人泌尿内科。患者半年前无明显诱因下出现双下肢肌肉疼痛、乏力，右侧为甚，曾在当地卫生站就诊，经治疗后（具体方案不详）疼痛可缓解；但症状反复，反复当地诊所治疗。10余天前上述症状再发并加重，双下肢肌肉疼痛、肿胀，左足烧灼样痛，伴午后发热，体温波动于39~40℃，夜间盗汗，纳差，曾在答辩人处门诊行下肢血管彩超：“左下肢胫后动脉上段闭塞，中下段血流反向，考虑侧肢供血，右下肢胫后动脉中下段管腔稍细，双下肢深浅经脉血流通畅。”答辩人考虑“结缔组织病”收入院。患者既往有胃出血病史，××。入院时查体：T36.5℃，BP89/58mmHg，咽稍充血，左腕第一掌关节肌肉、双侧腓肠肌压痛，左足红肿，皮温升高，活动受限，双下肢轻度浮肿。入院后完善相关检查：“ESR(血沉)88mm/hr,CRP(C反应蛋白)28.1mg/1,IgM(免疫球蛋白M)3.01g/1,RF(类风湿因子)26KIU/L”，三大常规、肝肾功能、血脂、心肌酶组合、甲功六项、肿瘤三项、风湿自身抗体三项、SPC特定蛋白、ENA分抗、ANCA、抗心磷脂抗体、××抗体均阴性，心电图、胸片、腹部B超、肌电图未见异常，结合上述资料，××可能性大，予糖皮质激素（1mg/kg），××止痛、对症支持治疗，入院后即无发热，但反复肌肉痛，于5月1日加大激素用量及加用抗感染治疗后，患者疼痛立刻减轻，可下地活动，考虑治疗有效，继续目前方案。5月2日白天患者无肌肉痛，精神佳，当日晚餐后外出散步返回病房后，于5月2日22时许突发头晕、左侧小腿剧痛，坐卧不安，值班医生查看过患者，予止痛对症处理，但患者不能言语，请神经内科会诊：“目前诊断为明，建议行脑电图、××变、××变。”立即行头颅CT，CT结果提示未见明显异常，必要时复查或MR检查，予继续观察病情变化。5月3日晨查房发现患者出现神志异常，不能对答，体查：神志清，轻躁动，体查欠合作，不能言语。颅神经检查未见明显异常，颈无抵抗，右侧肢体肌力约4级，左侧肢体肌力约5级，双侧巴氏征（+），脑膜刺激征（），浅感觉检查欠配合，左下肢轻度浮肿。急查头颅MR提示：“左侧基底节、放射冠及左侧颞叶皮层急性脑梗塞。”请神经内科会诊后考虑急性脑梗塞，转至神经内科进一步诊治。转入神经内科后予改善循环、营养神经、扩容、抗血小板凝集等处理，5月4日患者病情趋于平稳，意识清楚，精神及一般情况趋于好转，左侧肢体无力情况有改善，能在家属辅助下靠起、听懂部分语言并作出反应。5月5日晨7时许患者出现头痛，约5分钟后出现右侧肢体抽搐，半小时后再次抽搐，抽搐后意识一直处于不清状态，考虑继发性癫痫，予镇静、抗癫痫处理，安排头颅CT检查，明确是否存在××变，在等待CT检查时（9时5分），医生发现患者出现呼吸缓慢、面色变绀、呼之不应，听诊心跳不齐，立即送至急诊科（9:07），时患者昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.5mm，左侧直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，心音消失，血压测不出，立即球囊辅助呼吸、胸外按压，予地塞米松、肾上腺素、阿托品等药物经脉注射，随后立即行气管插管接呼吸机辅助通气，电除颠、升压等处理，经积极抢救30分钟后，9时35分心电监测示HR140次/分，SPO2%98%,BP94/47mmHg，急查头颅CT考虑：“左侧额叶、基底节区及放射冠脑梗塞，左侧额颞叶脑出血，破入脑室及蛛网膜下腔。”请神经外科会诊认为患者生命体征不稳定，有手术禁忌症，经重症医学科会诊后转至ICU进一步治疗。转至重症医学科后立即予甘露醇脱水降颅压、催醒、营养神经处理，14时44分请珠江医院神经内科田时雨教授会诊，诊断“出血性脑梗塞，继发脑室蛛网膜下腔出血，颞叶沟回疝，呼吸心跳骤停，××”，处理意见：脑出血、脑梗塞为中性治疗，使用甘露醇速尿等抗脑水肿，加强营养神经、促醒治疗。已遵嘱执行。在重症监护室期间，患者深昏迷状，GSC评分3分，呼吸机辅助呼吸，无呼吸触发，持续升压药维持血压，BP100/70mmHg,T38℃，P113次/分，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，颈无抵抗，双肺可闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹部查体无特殊，四肢肌张力降低，双侧巴氏征阴性。胸片提示：“双肺感染”，5月12日痰培养可见肺炎克雷伯菌生长，根据生化、血气分析等维持水电解质、酸碱平衡、调整呼吸机参数，同时加强抗感染、支持治疗。至5月28日14时10分开始患者出现血压测不出，心律减慢，予加大升压药滴速，阿托品、肾上腺注射及胸外心脏按压，积极抢救3小时后，患者心跳无恢复，大动脉无搏动，血压及血氧仍为0,17时45分抢救无效，宣告临床死亡。
二、××患者在答辩人处就医的整个医疗过程中，答辩人自始至终按照医疗原则及诊疗常规竭尽全力救治患者，我院对患者的整个诊疗过程没有过程，不应承担任何赔偿责任，具体理由如下：1、患者因“反复下肢肌肉疼痛半年，加重伴发热10余天”入住答辩人处，答辩人已经按照医疗原则及诊疗常规竭尽全力救治患者，××因。（1）军事医学科学出版社出版的《风湿病鉴别诊断学》42页中提出：“出现不明原因的发热、有缺血性或淤血性症状的体征，××”，华夏出版社出版的《××学》1117页中第五节××的诊断与治疗中提及：“出现不明原因的发热、有缺血性或淤血性症状的体征，××诊断时应除外感染、××。”该患者有不明原因的反复发热、有下肢缺血的影像学检查与症状。因此答辩人考虑患者诊断为××。（2）继续完善检查，××的可能。患者ANA、dsDNA、ENA阴性，双下肢肌电图阴性，肌酶谱正常，××的一句；年轻女性，胸片正常，肿瘤标志物阴性，浅表淋巴结无肿大，无肿瘤的支持依据；××在女性发生率非常低，多发在男性，男女比例是29:1，而且多发在吸烟患者，多有经脉栓塞表现，该患者时年轻女性，无吸烟史、无经脉栓塞等表现，可能性不大；感染方面，××抗体或抗原呈阴性，HIV、USR阴性，暂可排除特异性感染，胸片未见结核中毒表现、血沉未超过100mm/H，结核的可能性亦不大。但血象呈粒细胞比例增高，左足有红肿热痛，××合并局部感染的可能。从以上2点考虑患者诊断为××，答辩人加强抗炎治疗的基础上给予抗感染、并通络止痛预防栓塞治疗。患者症状有所好转，从2012年4月29日至5月2日期间症状基本消失，从双下肢肌肉疼痛并有肿胀，到患者无明显疼痛，可到外散步，说明患者的诊断与治疗是正确的。（3）××时以血管壁炎症和坏死为××，病理上可使血管内皮水肿、增殖、出血，使血管腔狭窄、闭塞引起组织缺血、坏死。其临床表现多样，且变化多端，病变的程度和范围也轻重不一，有的表现为致命性的多器官受累，病情发展迅速难以控制，在下肢可表现为肌痛、肌无力或下肢压痛、跛行，在大脑中枢可表现为脑梗塞，血管壁坏死严重，甚至出现血管瘤，则可出现脑出血。××引起死亡的主要原因。2、答辩人对患者积极的寻找病因，但是患者的病情发展快，患者出现不可预知的病情急剧、××患者出现脑梗塞、脑出血等脑功能衰竭的表现。患者在不同时期、不同阶段所呈现的病情转变答辩人均采取了及时、规范、合理的诊疗措施，尽管给予及时、规范、专业的抢救处理，但终因病情危重未能逆转。综上所述，答辩人对病情观察严密，处理措施及时、正确。××本身所致，与答辩人的医疗行为无因果关系，因此被答辩人要求答辩人承担人身损害赔偿责任没有任何法律依据。希望法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。被告江门市中心医院为其答辩提供的证据有：1、2012年4月29日入院至2012年5月28日出院期间的病历、入院记录、病程记录、会诊记录、检查检验单（报告）、诊断报告、手术记录、医嘱单、××例讨论记录、××例讨论记录等；2、医疗机构执业许可证、郭静静等人的医师执业证书和资格证书；3、××学医学教科书。
经审理查明：潘小玲因左下肢疼痛症于2012年3月13日在阳春市中医院进行血常规和肝功检查。同年4月25日潘小玲在阳春市人民医院又进行了“风湿四项”和“颅脑”检查。同年4月26日、4月28日，潘小玲分别在被告江门市中心医院门诊治疗，医疗的费用分别为81.9元、743元。同年4月29日，潘小玲入住被告泌尿内科进行治疗，根据被告的《入院记录》显示，患者主诉：反复下肢肌肉疼痛半年，加重伴发热10余天。入院诊断：1）下肢疼痛查因：××？2）慢性胃炎；3）左下肢胫后动脉上段闭塞。同年5月3日，潘小玲转至被告神内一区继续治疗。同年5月5日，潘小玲转至被告的重症医学科继续治疗。同年5月28日17时45分，潘小玲因抢救无效死亡。当日21时许，被告将《江门市中心医院尸体解剖检查告知书》中的尸体解剖相关情况向潘小玲的家属详细告知，其家属拒绝在尸体解剖书上签名，并明确表示不同意对潘小玲尸体进行解剖。原告方支付了潘小玲该次住院治疗的医疗费82634元。同年5月5日，潘小玲遗体在江门市殡仪馆进行火化，原告方为此支付殡仪费5990元。另查明：潘小玲于1973年3月7日出生，其生前属于农村户籍，其与温扬辉是夫妻关系，与温劲是母子关系，与温某是母女关系，与潘光成是父女关系。潘光成与配偶（已故）先后生育有四个子女，分别为女儿潘群、儿子潘强、女儿潘小玲、儿子潘国。潘小玲生前与其丈夫温扬辉均在阳江市鸿杰商贸有限公司工作。2012年7月23日，四原告以本案同样的理由和请求向本院提起诉讼，要求被告赔偿919662.21元。案件在审理过程中，四原告及被告均向本院提出申请医疗损害的鉴定，经双方协商，一致选定中山大学法医鉴定中心进行鉴定。2013年7月24日，本院委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，鉴定的内容为：1、本案是否构成医疗事故；2、被告江门市中心医院在对潘小玲的诊疗过程中是否存在过错或过失；3、若有过错或过失与潘小玲的死亡是否存在因果关系；4、若有过错，该过错参与度为多少。2014年5月19日，中山大学法医鉴定中心向复函，内容为：被鉴定人潘小玲未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，医患双方对病历资料不能一致认可，死因的确定和医患双方一致认可的病历资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。2014年8月15日，四原告向本院提出申请，要求撤诉，本院于2014年8月15日作出（2012）江蓬法民一初字第1108号《民事裁定书》，裁定：准许原告温扬辉、温劲、温某、潘光成撤回起诉。本案受理费8398元，减半收取4199元，由原告温扬辉、温劲、温某、潘光成负责交纳。本案审理过程中，四原告于2014年11月13日向本院提出申请，要求对潘小玲的死亡与江门市中心医院的医疗行为是否有因果关系及是否存在过错进行鉴定。2015年1月15日，四原告向本院提出申请，要求撤回鉴定。本院依职权通过摇珠，选定并委托广大申正法医临床司法鉴定所对本案医疗损害进行鉴定，鉴定的内容：1、江门市中心医院在对潘小玲的诊疗过程中是否存在过错；2、若有过错，该诊疗过错行为与潘小玲的死亡损害结果是否存在因果关系；3、若存在因果关系，该诊疗过错行为与潘小玲的死亡损害结果的参与度为多少。2015年12月17日，广大申正法医临床司法鉴定所复函本院，认为由于被鉴定人潘小玲死亡后没有进行尸体解剖明确死亡原因，而不予受理此鉴定。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、《医疗事故处理条例》第二条“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”的规定，合理规定的医疗损害责任，必须充分考虑诊疗活动未知性、特异性和专业性的特点。在诊疗纠纷中不能适用无过错责任。医疗机构及医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担过错的举证责任。只有在特殊情况下，如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任倒置。本案中被告已提供了潘小玲的诊疗资料，原告所举的证据，均未能够证明被告对潘小玲诊疗过程中的检查、使用药物、器械等有过错或过失。此外，案件的医疗损害鉴定，本院亦先后委托两家鉴定机构，但该两家鉴定机构均以被鉴定人潘小玲死亡后没有进行尸体解剖明确死亡原因、缺乏鉴定基础为由而不予受理。因此，四原告认为被告没有精准地确诊潘小玲的病因，采取了不正确的治疗措施致其死亡，被告的医疗行为有严重的过错，主张被告赔偿，显然证据不充分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，
判决如下：驳回原告温扬辉、温劲、温某、潘光成的诉讼请求。本案受理费8398元，本应由原告温扬辉、温劲、温某、潘光成负担，本院准许其免交。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。
审判长 罗虹毅
审判员 许军华
审判员 陈强英二○
二○一六年二月十七日
书记员 伍嘉欣 更多数据：