江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏04民终178号上诉人（原审被告）安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市中山北路30号名人城市广场39F。负责人全先刚，该公司总经理。委托代理人徐静娟，该公司员工。被上诉人（原审原告）王翔。委托代理人施银虎，江苏阳湖律师事务所律师。
上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称安邦保险江苏分公司）因与被上诉人王翔保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2015）天商初字第1207号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现本案已审理终结。原审情况：王翔诉称，2014年10月5日11时40分左右，王翔驾驶苏D／WX6**号轿车沿本市晋陵路由南向北驶入芳田村路段处人行横道时，遇邹世玉在人行横道内由西向东走到该路口，该车辆的前部碰撞邹世玉，至邹世玉倒地受伤，发生交通事故。邹世玉被送往常州二院急救，诊断为“盆骨骨折，耻骨上下支多发骨折”。治疗后于2014年11月7日出院。王翔为此垫付医药费及其他损失共计50539.19元。该次事故经常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队出具事故认定书，认定王翔承担全部责任，邹世玉不承担事故责任。因王翔在安邦保险江苏分公司投保了交强险与三者险，王翔在垫付费用向安邦保险江苏分公司理赔未果，故向法院起诉，要求判令安邦保险江苏分公司支付保险理赔款50539.19元，并承担本案诉讼费。安邦保险江苏分公司口头辩称：1、对王翔提供的交通事故认定书、保单、邹世玉的住院、出院记录无异议；2、对王翔提供的邹世玉两张医药费发票，我公司仅认可一张有发票原件的1039.19元，另一张40854.44元王翔未能提供发票原件，仅提供了医院加盖印章的复印件发票，我公司不予认可；3、对邹世玉的伙食补助费、营养费等费用，因王翔未提供支付上述费用的具体清单，仅有总金额，故我公司不认可，如要支付，仅承担住院期间33天的费用。综上，我公司愿意在保险责任范围内对有证据的承担责任，但对医药费要求按10％扣除医保范围外的费用，并不承担本案诉讼费。原审
经审理查明，王翔与安邦保险江苏分公司于2014年4月29日签订机动车交通事故责任强制保险合同与机动车保险合同各一份，约定王翔为其所有的苏D／WX6**号轿车在安邦保险江苏分公司投保机动车交通事故责任强制保险、机动车损失险、第三者责任保险及不计免赔率等，其中，交强险医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限额2000元；车辆损失险偿限额为492000元、第三者责任险赔偿限额为100万元，保险期限均自2014年5月14日起至2015年5月13日止。2014年10月5日11点40分左右，在本市晋陵路芳田村行人过街通道处，王翔驾驶苏D／WX6**号轿车沿晋陵路由南向北驶入芳田村路段处行人横道时，遇邹世玉在人行横道内由西向东行走，该车的前部碰撞邹世玉（女，1934年6月12日生），致邹世玉倒地，造成邹世玉受伤，发生交通事故。常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队作出道路交通事故认定书，认定王翔承担事故的全部责任。邹世玉受伤后当日被送至常州市第二人民医院住院治疗后，同年11月7日出院，医药费分别为1039.19元（该款王翔直接付给医院）与40854.44元。事故发生后，王翔除先支付了医药费1039.19元外，还分别于同年10月6日预付给医院5500元，预付给邹世玉亲属护工费4000元，同年10月8日，王翔又交给常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队事故预付款4万元（该款已被邹世玉的亲属分4次领走并支付给部分医药费）。该次事故中，邹世玉受伤后住院33天，共用医药费41893.63元，王翔已实际支付给邹世玉50539.19元。嗣后，王翔向安邦保险江苏分公司申请理赔未果，故诉至法院，并提出前列诉讼请求。原审另查明，王翔在诉讼中陈述，本人实际支付给邹世玉50539.19元，但仅能提供了一份1039.19元的医药费发票原件（该费用是本人直接支付的），另一张40854.44元的发票没有原件，本人提供的是复印后加盖医院财务专用章的发票，其原因是本人将预付款4万元直接交给常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队，现常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队已分四次将预付款给了邹世玉的亲属支付了医药费，发票原件在邹世玉处。对其余款是本人给邹世玉的亲属（因邹世玉年纪大，且在住院），其亲属收到后写收条时没有写具体费用清单，但我们口头讲好包括住院伙食补助费、营养费、护工费、交通费等。上述事实有王翔提供的机动车交通事故责任强制保险、机动车辆保险单、常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队交通事故认定书、邹世玉的住院与出院记录、医药费清单、医药费发票原件与加盖医院财务印章（原印）的发票复印件、预付款与邹世玉亲属领款凭证、王翔交付给邹世玉亲属款的收条及双方当事人庭审陈述等证据证实。原审经审理后认为，王翔在安邦保险江苏分公司处投保的机动车保险合同合法有效。保险车辆发生交通事故致第三者人身伤亡、财产损失的，首先由保险公司在交强险责任限额内赔偿，超出该责任限额，但不高于机动车第三者责任保险合同约定的最高限额部分，由保险合同当事人按照机动车第三者责任保险合同的约定，按责承担相应的责任。对安邦保险江苏分公司提出王翔未提供40854.44元医药费发票原件与已支付的款项未注明费用清单的证据不予认可与赔付及对医药费要扣除10％作为医保范围外的费用的抗辩意见，法院认为：1、本案中，王翔是将部分预付款交给交警大队，由交警大队将预付款全部给邹世玉的亲属支付医药费，发票原件在邹世玉处，王翔提供了邹世玉的住院、出院病历，用费清单与医院开出的医药费发票复印件并加盖医院财务专用章（原印），交付给交警大队的预付款凭证与邹世玉的亲属从交警大队领款的收据，足以证明王翔已支付了邹世玉因交通事故受伤的住院医药费；2、邹世玉在住院期间，王翔付给邹世玉亲属的费用，收款人在写收条时未写具体费用的清单，仅写收到款额的总金额，证明王翔已支付，由于住院期间需要营养费、伙食费与护理费，该部分费用应该计算在王翔已付的款额中；3、对医药费要求扣除医保范围外的费用10％再进行赔付的意见，法院认为，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，安邦保险江苏分公司应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，由于安邦保险江苏分公司未向法院提供医保外用药清单及相应的替代标准，故不应扣除。另对安邦保险江苏分公司提出不承担本案诉讼费的抗辩意见，法院认为，当事人进行民事诉讼，应交纳诉讼费用，诉讼费用由败诉方负担，本案中安邦保险江苏分公司未按约定支付王翔符合规定的理赔款，其责任主要在安邦保险江苏分公司，故安邦保险江苏分公司应承担应赔付部分的诉讼费。综上，本案是保险合同纠纷，保险车辆发生交通事故致人受伤的，被保险人只要有证据证明已支付了医药费及其他应承担的费用，未超过合同约定最高限额的，保险人就应赔付，不能以无发票原件与已付费用未列具体项目清单为由拒绝赔付，故对安邦保险江苏分公司的抗辩意见本院不予采信。对王翔多支付给邹世玉的费用，与安邦保险江苏分公司无关，应由王翔自行承担，对王翔该部分的诉讼请求，法院不予支持，其余诉讼请求均予支持。安邦保险江苏分公司应赔偿费用为邹世玉的医药费41893.63元、住院期间的伙食补助费594元（18元／天×33）、营养费396元（12元／天×33）、护理费1980元（60元／天×33），另应适当支付邹世玉的交通费300元，合计赔付金额为45163.63元。据此，原审依照《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第六十五条第四款之规定，作出如下判决：
一、安邦保险江苏分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向王翔支付保险理赔款45163.63元；
二、驳回王翔其他诉讼请求。
上诉人安邦保险江苏分公司不服上述判决，向本院提起上诉称：
一、一审判决支持被上诉人王翔部分医疗费事实不清，证据不足。一审法院支持被上诉人王翔医疗费中的40854.44元（此部分费用无医疗费发票原件）理由与依据：被上诉人王翔将部分预付款交给交警大队，由警大队将与预付款全部给邹世玉的亲属支付医药费，发票原件在邹世玉处，王翔提供了邹世玉的住院、出院病历、费用清单与医院开出的医药费发票复印件并加盖医院财务专用章（原印），交付给交警大队的预付款凭证与邹世玉的亲属从交警大队领款的收据，足以证明王翔已支付了邹世玉交通事故受伤的住院医药费。上诉人认为此部分认定，证据不足，事实不清。在本起交通事故中被上诉人王翔未能提供医疗费发票原件且没有有证据证明此部分发票未在其他地方报销，也没有提供与三者邹世玉的双方调解书及赔偿凭证，庭审中被上诉人自称将预付款4万元直接交给常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队，警大队分四次将预付款给力邹世玉的亲属支付医疗费。此部分费用是否用于支付医疗费，一审法院在没有查明事实的基础上，判决我司承担这部分费用对我司不公平。在此情况下，一审法院对被上诉人潘木英提供的材料未严格审查以及做相应的调查，判决支持被上诉人误工期费请求，没事实不清，证据不足。
二、住院期间的伙补、营养在收条未写明具体费用清单的基础上，一审法院认为应计算在被上诉人王翔已付的款额中，该判决明显对我司不公平。
三、一审判决未扣除非医保用药以及判决上诉人承担诉讼费加重了上诉人的负担。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实不清，证据不足。现上诉人依法提起上诉，请二审法院查明事实，依法改判。被上诉人王翔在法定期限内未作书面答辩。二审中，双方当事人未向本院提交新证据，且对原审查明的本案基本事实无异议，故本院对原审查明的本案基本事实依法予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”的规定，本案中，王翔于2014年10月5日11点40分许，驾驶苏D／WX6**号轿车沿晋陵路由南向北驶入芳田村路段处行人横道时，遇邹世玉在人行横道内由西向东行走，该车的前部碰撞邹世玉，造成邹世玉受伤，发生交通事故。常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队作出道路交通事故认定书，认定王翔承担事故的全部责任。邹世玉受伤后被送医院治疗。为此，王翔为邹世玉支付了医疗费1039.19元，预付给医院5500元，预付给邹世玉亲属护工费4000元，同年10月8日，王翔又交给常州市公安局交通巡逻警察支队天宁大队事故预付款40000元（该款已被邹世玉的亲属分4次领走并支付给部分医药费），共计50539.19元；邹世玉住院治疗的费用为40854.44元。故根据法律规定王翔应当依法对邹世玉受到的损害进行赔偿，具体赔偿项目为医药费、住院期间的伙食补助费、营养费、护理费、交通费等。原审已核查邹世玉的医药费41893.63元、住院期间的伙食补助费594元（18元／天×33）、营养费396元（12元／天×33）、护理费1980元（60元／天×33）、交通费300元，合计45163.63元。故安邦保险江苏分公司应当在责任保险范围内对王翔赔偿给邹世玉各项损失中的45163.63元承担保险责任。综上，上诉人安邦保险江苏分公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1063元，由上诉人安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 谢唯立
审 判 员 陈 卫
代理
审判员 潘 军
二〇一六年二月十日
书 记 员 骆云辉 来自：