上海市金山区人民法院民 事 判 决 书（2015）金民二(商)初字第1597号原告建信人寿保险有限公司。法定代表人章更生。委托代理人夏明明。被告张广兰。被告上海濮桥船舶工程有限公司。法定代表人王朝益。委托代理人朱锦飘。
原告建信人寿保险有限公司诉被告王新健、上海濮桥船舶工程有限公司（以下简称濮桥公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年9月28日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年10月21日进行了公开开庭审理。原告委托代理人夏明明，被告张广兰、被告濮桥公司委托代理人朱锦飘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：被告濮桥公司于2012年10月8日，以其员工为被保险人，向原告投保了团体意外伤害保险，保额每人30万元人民币（以下币种同），保险期间为2012年10月8日至2013年10月8日，保险单特别约定投保人可以为其新员工进行加保，但投保人应在员工受雇之日起三十天内为其申请加保，超过该期限的，原告有权调整加保人员的承保条件或拒绝加保，保单还约定不同伤残等级对应的赔偿比例等事宜。被告张广兰于2013年7月25日发生工伤事故导致十级伤残，濮桥公司提交了期间为2013年7月2日至2016年7月1日的劳动合同为其员工张广兰向原告申请加保，原告依约同意加保申请，并于2015年3月19日向张广兰支付保险理赔金3万元。后原告得知张广兰不符合保险合同的理赔条件，且濮桥公司在代为领取保险金后并未实际向张广兰发放，而是擅自截留，故原告依法有权要求两被告退还已赔付的保险金3万元，现原告诉至本院，请求法院判令两被告共同返还原告已赔付的保险金3万元。
被告濮桥公司辩称：原告的理赔是按照合同约定履行其保险义务的行为，原告已对两被告提交的理赔材料进行了严格的审核，现保险理赔已经结束，原告再要求返还保险金没有任何依据。
被告张广兰辩称：其确未收到公司代为领取的上述保险理赔金，只收到社保部门的工伤保险理赔。其已于2014年在被告处离职。同意濮桥公司的以上答辩意见。为证明其诉讼主张，原告向本院提交了以下证据：1、投保单、投保名册、保单及保险条款一组，证明濮桥公司于2012年10月8日，以其员工为被保险人，向原告投保了团体意外伤害保险，保险期间为2012年10月8日至2013年10月8日。经质证，两被告对此无异议。2、团体保险被保险人变更申请书，证明濮桥公司于2013年7月22日为其员工，即被告张广兰向原告申请加保。经质证，两被告对此无异议。3、认定工伤决定书一份，证明被告张广兰于2013年7月25日发生工伤事故，并被社保部门于2013年10月10日认定为工伤。经质证，两被告对此无异议。4、鉴定结论书一份，证明张广兰因上述工伤导致十级伤残。经质证，两被告对此无异议。5、保险金给付申请书及授权委托书一份，证明两被告于2015年3月5日向原告申请保险理赔，被保险人张广兰授权濮桥公司代为领取保险金。经质证，两被告对此无异议。6、劳动合同一份（两被告申请理赔时向原告提交），证明被告张广兰与濮桥公司之间存在的劳动合同关系，载明的合同期限为2013年7月2日至2016年7月1日。经质证，两被告对此无异议。7、团体理赔结案通知书、银行汇款凭证，证明原告已经于2015年3月19日按约向濮桥公司支付了保险金3万元。经质证，两被告对此无异议。8、劳动合同一份（两被告申请工伤认定时向社保部门提交，原告向本院申请调查令调取），证明该份劳动合同约定的合同期限为2013年2月19日至2014年2月18日，与两被告向原告提交的劳动合同不同。经质证，两被告对此真实性无异议，濮桥公司解释是因为该份合同签订的劳动合同期限过短，故又重新签订了一份期限较长的。9、事故受伤人自述笔录、工伤事故证人证言、闵行区中医医院门诊病历一组（两被告申报工伤认定时向社保部门所提交，原告向本院申请调查令调取），证明两被告申报工伤时所制作的材料内容，显示工伤时间均为2013年7月25日。经质证，两被告对此真实性均无异议。10、照片三张，证明被告张广兰曾经于2013年7月20日在上海市松江区泗泾医院（以下简称泗泾医院）看过骨科急诊，显示诊断为跖骨骨折，故其实际工伤日期应为2013年7月20日，之前申报工伤时所提交材料及闵行区中医医院的门诊病历涉嫌造假。经质证，被告张广兰否认曾在2013年7月20日赴泗泾医院看过骨科急诊。濮桥公司对此关联性也不予认可。11、张广兰社保缴纳记录，证明张广兰的社保关系于2013年7月22日方转入濮桥公司，其在2012年10月25日至2013年7月22期间的社保缴纳是中断的。经质证，两被告对此真实性均无异议，但认为与本案无关联性。被告濮桥公司、张广兰未向本院提交证据。经审核，两被告对原告所提供的证据10的真实性及关联性均不予认可，本院发现该份泗泾医院的就诊记录中并未显示就诊人的身份证号码，且该份同一年的就诊记录中所显示的就诊人年龄有多个，故无法确认就诊人是否为本案被告，该证据缺乏与本案之间必然的关联性，本院不予采信。两被告对原告所提交的其余证据的真实性均无异议，本院可予采信。根据上述认定的证据以及双方的当庭陈述，本院认定以下事实成立：被告濮桥公司于2012年10月8日，以其员工为被保险人（不含被告张广兰），向原告投保了团体意外伤害保险，保额每人30万元，保险期间为2012年10月8日至2013年10月8日，保险单特别约定投保人可以为其新员工进行加保，但投保人应在员工受雇之日起三十天内为其申请加保，超过该期限的，原告有权调整加保人员的承保条件或拒绝加保。经社保部门依法认定，被告张广兰于2013年7月25日发生工伤事故，导致左足第五跖骨骨折，并被认定为工伤残疾十级。濮桥公司于2013年7月22日提交了期间为2013年7月2日至2016年7月1日的一份劳动合同为其被告张广兰向原告申请加保，原告根据该份合同，依约同意了加保申请。后原告根据张广兰工伤认定的相关资料，于2015年3月19日依据保险合同约定，就张广兰发生的上述工伤事故支付濮桥公司保险理赔金3万元，但张广兰否认收到该3万元。另查明，两被告早在2013年2月19日就签订了一份劳动合同，约定的合同期间为2013年2月19日至次年2月18日。两被告均认可张广兰在签订该份劳动合同时就已经在濮桥公司工作。张广兰于2014年离职濮桥公司，濮桥公司于2014年1月17日将其社保关系转出。濮桥公司签署的投保单的投保人声明一栏中，濮桥公司声明以下事项：“2、我单位在选择投保计划时已收到所选险种的条款。……”；“3、我单位已经认真阅读并理解产品说明书、投保须知、特别约定、所投险种条款，确认对其中各项内容尤其是保险责任及免除保险人责任的条款均已完全理解并同意遵守”。
本院认为，基于保险合同的特殊性，保险合同的当事方均应遵循最大的诚实信用原则。本案中，两被告认可张广兰进入濮桥公司工作的时间为2013年2月19日，且此时两被告间已经签署了劳动合同，无论被告张广兰发生工伤事故的时间为2013年7月25日亦或者为2013年7月20日，根据保险单中关于加保的特别约定，濮桥公司于2013年7月22日为张广兰向原告申请加保已不符合该约定的加保条件，虽原告后实际为张广兰办理了加保手续，但原告作出同意加保申请的决定系基于濮桥公司所提交的另一份签署于2013年7月2日劳动合同，该合同约定的劳动期间为2013年7月2日至2016年7月1日，根据该份劳动合同，张广兰则符合了加保条件。濮桥公司辩称签订后一份劳动合同的原因为前一份劳动合同的劳动期间过短，其对保单约定的投保人应在员工受雇之日起三十天内为其申请加保等内容并不知晓，原告对此未尽到提示及明确说明义务。对此，首先，如濮桥公司所言，双方完全可以在前一份劳动合同到期时再行续签更长期限的合同，在首份劳动合同履行半年不到时，再行签订另一份劳动合同不符合企业一般的人事管理惯例，且张广兰已于2014年就已离职，与第一份劳动合同期限基本相符，却与后一份合同的劳动期限不符。其次，濮桥公司向社保部门申请工伤认定与向原告申请理赔所提交的劳动合同并不一致，其向原告提交符合加保条件的一份合同，恰好可证明原告对保单中加保期限的限制条件是明知的，且根据濮桥公司在投保单中的声明（该声明经濮桥公司授权人员签字并盖章），其对该加保的限制条件也是应知的。因此，本院对濮桥公司的上述答辩意见不予采纳。综上，本院可以认定，濮桥公司系通过另签合同的方式，隐瞒两被告早已存在劳动合同关系的事实，达到符合向原告申请加保条件的目的，此种不诚信的行为不仅违反双方保险合同约定，还可能涉嫌骗保，对此，濮桥公司理应予以反思。保险法规定，投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。现因濮桥公司的不诚信行为，侵害了原告依约调整加保人员的承保条件或拒绝加保的选择权，属于足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的情形，并导致原告错误支付了濮桥公司保险金。现保险合同期间已然超过，虽不存在解除合同的问题，但原告依然有权要求返还赔付的保险金。由于保险金系直接付款至濮桥公司账户，现濮桥公司未能举证其已将保险金实际支付受益人张广兰，原告及张广兰本人也自认濮桥公司并未支付张广兰保险金的事实，为了避免当事人诉累，故现原告有权依法直接要求被告濮桥公司返还所领取的保险金，原告明知濮桥公司未将保险金交付张广兰，仍要求其承担共同返还责任，与法无据，有失公平，本院不予支持。同时，本院也需要特别指出的是原告作为专业保险机构，在抢占团体保险市场的同时，理应在承保、加保及理赔的审核中提高其风险把控意识，对类似本案中加保后立即发生保险事故的案例更应重点关注，严格审核相关申请及理赔材料，避免今后再产生类似的经营风险。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，
判决如下：
一、被告上海濮桥船舶工程有限公司应于本判决生效之日起十日内返还原告建信人寿保险有限公司保险金人民币3万元；
二、驳回原告建信人寿保险有限公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币275元（已减半，由原告建信人寿保险有限公司预交），由被告上海濮桥船舶工程有限公司负担，此款应于本判决生效之日起七日内交纳本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理
审判员 李启帅
二〇一六年二月五日
书 记 员 范学进附：相关法律条文1、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 百度搜索“”