山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）烟商二终字第638号
上诉人（原审被告）：渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司。住所地：济南市历城区山大南路**号*楼。
法定代表人：陈涛，经理。
委托代理人：林百川，公司员工。
被
上诉人（原审原告）：孙智忠，农村居民。
委托代理人：张永跃，莱州市虎头崖法律服务所法律工作者。
委托代理人：任大伟，莱州市虎头崖法律服务所法律工作者。
上诉人渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称渤海财保济南支公司）因人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2014）莱州商初字第437号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。孙智忠在原审诉称，2013年1月15日，孙智忠在渤海财保济南支公司处投保了一份人身意外伤害保险。2013年11月13日17时20分许，程晓滨驾驶二摩车行至206线188KM处时将顺行的孙智忠撞伤。经莱州市公安局交通警察大队认定，孙智忠无事故责任。伤后，孙智忠在莱州市中医医院住院治疗1天，次日转往中国人民解放军第八十九医院住院治疗22天，共花费医药费43746.59元。经威海威明司法鉴定所鉴定，孙智忠之伤构成九级伤残。根据合同约定，渤海财保济南支公司应在意外保险项下赔偿孙智忠医疗费20000元、伤残保险金42480元、住院津贴660元。孙智忠理赔未果，为维护孙智忠合法权益，故诉至法院，请求判令渤海财保济南支公司赔偿孙智忠人身意外保险金63140元。诉讼费由渤海财保济南支公司承担。渤海财保济南支公司在原审答辩称，孙智忠在我公司投保意外伤害险，事故发生在保险期内，只要在保险理赔范围内合理合法的损失，我公司同意赔付。原审法院
经审理查明，2013年1月，孙智忠购买了渤海财保济南支公司的渤海e通卡个人款F一张，为本人投保人身保险，该卡于2013年1月15日激活。e通卡载明“身故、××、烧烫伤保险金6万元，意外伤害医疗保险金2万元，意外伤害住院津贴保险金30元／天”，保险期间1年，自注册日后4日零时起，至注册日后369日二十四时止。2013年11月13日17时20分许，程晓滨无证驾驶无号牌普通二轮摩托车沿206线由西向东行驶至188KM处时，与前方行人孙智忠相撞，致孙智忠受伤。该事故经莱州市公安局交通警察大队认定，程晓滨负事故的全部责任，孙智忠无事故责任。事故发生后，孙智忠到莱州市中医医院治疗1天，花费医疗费1696.75元，次日转往中国人民解放军第八十九医院住院治疗，住院22天，花费医疗费43746.59元。出院后，孙智忠委托威海威明司法鉴定所对其伤情进行鉴定，威海威明司法鉴定所参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，鉴定构成九级伤残。经质证，渤海财保济南支公司对上述证据的真实性均无异议，对孙智忠主张的意外伤害医疗保险金2万元予以认可，但对伤残等级鉴定结论不认可，主张根据意外伤害具体的保险条款约定，伤残只有达到七级，保险人才赔偿××保险金，孙智忠达不到七级，故不同意赔偿，且鉴定部门的鉴定依据不合理，不应参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，而应按保监发（1999）237号《人身保险××程度与保险金给付比例表》来鉴定。渤海财保济南支公司申请对伤情进行重新鉴定。渤海财保济南支公司还主张住院津贴保险金应扣除3天免赔。渤海财保济南支公司为证实其主张，向原审法院提交以下证据：1、投保单抄件一份，该投保单抄件第3条载明“每日意外伤害住院津贴保险金为30元／天，免赔天数3天”。用以证实住院津贴保险金免赔3天。2、人身意外伤害保险条款一份，用以证实被保险人只有伤残达到七级以上渤海财保济南支公司才承担给付××保险金责任。3、保险卡网上激活过程的视频光盘一张，用以证实在e通卡的网上激活过程中，渤海财保济南支公司对免赔事项及认定人身保险××程度依据的标准和保险金给付比例等内容均已对孙智忠进行了提示。4、人身保险××程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）一份、人身保险伤残评定标准一份，用以证实孙智忠的××程度应按保监发（1999）237号文件评定，并按该文件规定给付保险金。经质证，孙智忠对证据1、2的真实性无异议，但主张其对投保单抄件及保险条款的特别约定事项不知情，渤海财保济南支公司未进行提示和告知；对证据3，孙智忠主张购买保险卡后，由于渤海财保济南支公司的网站故障，一直无法网上激活，是卖卡的保险公司业务员帮忙激活的。孙智忠为此提供了渤海财保济南支公司网站页面打印件及通话录音书面材料一份，用以证实其主张。经质证，渤海财保济南支公司以上述证据非原件为由不予认可。对证据3，孙智忠还主张渤海财保济南支公司提供的视频光盘无法看清，无法证实保险条款和特别约定的具体内容，故不认可。对证据4，孙智忠主张渤海财保济南支公司未事先告知其认定××等级的标准，孙智忠依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准合理合法，渤海财保济南支公司应按鉴定结论予以赔付。庭审中，原审法院依法委托烟台信恒翔司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对孙智忠伤情进行重新鉴定，经鉴定，孙智忠所受之伤构成十级伤残。经质证，孙智忠对鉴定结论无异议，主张根据该标准计算××赔偿金，数额为21240元（农村人均纯收入10620元×20年×10%）；渤海财保济南支公司对鉴定结论的真实性无异议，但主张应依照《人身保险××程度与保险金给付比例表》按比例给付保险金额6万元的10%即6000元。原审法院认为，孙智忠与渤海财保济南支公司之间的保险合同合法有效，孙智忠在保险期内遭遇保险事故致人身伤害，并住院治疗，原审法院对该事实予以确认。孙智忠提供的证据能够证实其花费的医疗费情况，渤海财保济南支公司对孙智忠主张的医疗保险金2万元无异议，原审法院予以确认。渤海财保济南支公司提供的视频证据材料，无法看清提示的具体内容，不足以证实其已就伤残评定依据标准及给付比例的相关保险条款内容向孙智忠进行了提示及明确说明。根据我国保险法第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，渤海财保济南支公司提交的《人身保险××程度与保险金给付比例表》及保险条款中约定按此标准进行伤情鉴定并按鉴定××程度按比例给付，不产生效力。孙智忠要求参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准计算给付保险金，符合日常生活中常人对××赔偿金标准的认知，其要求渤海财保济南支公司赔付××赔偿金21240元（农村人均纯收入10620元×20年×10%），原审法院予以支持。渤海财保济南支公司提供的证据亦不足以证实其对住院津贴保险金约定3天的免赔已向孙智忠作出明确说明，对其抗辩主张原审法院不予采纳，孙智忠主张住院津贴保险金660元（30元×22天），事实清楚，证据充分，原审法院予以支持。综上，渤海财保济南支公司应赔偿孙智忠保险金共计41900元（医疗保险金20000元＋××保险金21240元＋住院津贴保险金660元）。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款之规定，原审法院于2015年10月19日判决：渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司赔付给孙智忠保险金41900元，限判决生效后十日内付清。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1379元，鉴定费1500元，共计2879元，由渤海财保济南支公司负担。上述费用，孙智忠已交纳1379元，渤海财保济南支公司已交纳1500元，限渤海财保济南支公司于本判决生效后七日内直接支付给孙智忠1379元。原审宣判后，渤海财保济南支公司不服，向本院提起上诉称，1、一审判决认定上诉人未履行如实告知义务，没有依据。尽管涉案的合同属于格式合同，其中有减轻上诉人责任的格式条款，但相比被上诉人缴纳的100元保费而言，是非常公平合理的。保费和保险公司承担的责任比例成正比，100元的保险卡如果没有免赔，保险公司无法生存。一审法院的判决违背合同法的基本原则，并将最终导致其他公民无法享受保险卡带来的利益。2、一审判决上诉人伤残赔偿金数额错误。即使按照鉴定机构的鉴定意见，上诉人也应当按照比例承担赔偿责任，原审判决上诉人承担全额费用不合理。3、一审判决医疗费错误。医疗费属于财产损失，应该依照发票原件计算数额，并且适用损失补偿原则。如果被上诉人的医疗费未能获得足额赔偿，上诉人将在20000元限额内依照保险条款赔付。被上诉人未提供医疗发票原件，一审法院的判决明显错误。4、本案应当除去3天的住院津贴。保险合同明确约定住院津贴免赔3天，一审判决无视保险条款，判决全额赔偿错误。请求二审法院查清事实，撤销原审判决，依法改判。孙智忠答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经查，被上诉人孙智忠在本案审理期间已向原审法院提交了医疗费发票的原件。本院
经审理查明的其他案件事实同原审。
本院认为，被上诉人孙智忠购买了上诉人渤海财保济南支公司的渤海e通卡个人款F一张并于2013年1月15日激活该卡，双方的保险合同成立生效，双方均应遵照执行。现被上诉人因发生保险事故，依照保险合同的约定，诉请上诉人承担保险责任，证据充分，理由正当，依法应予支持。鉴于上诉人提供的视频证据无法看清保险卡提示的具体内容，原审据此认定上诉人未就伤残评定标准及给付比例和住院津贴保险金免赔3天的免除保险人责任条款向上诉人作出提示和明确说明，被上诉人主张依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准计算赔偿金和全额赔偿住院津贴保险金，符合法律规定，依法应予支持。上诉人上诉主张被上诉人未提供医疗费发票原件，与事实不符，故上诉人对被上诉人医疗费所提异议不成立，本院依法不予支持。综上，上诉人之上诉，证据不足，理由不当，本院依法不予支持。原判正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项及第一百七十五条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1379元，由上诉人渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 李学泉
审 判 员 董玉新
代理
审判员 纪晓静
二〇一六年二月二日
书 记 员 汤学宇