浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）浙杭民终字第3405号
上诉人（原审原告）：权明龙，男，壮族，1993年11月22日出生，住云南省文山壮族苗族自治州砚山县。
法定代理人：沈梅芳，女，壮族，1972年7月14日出生，住云南省文山壮族苗族自治州砚山县。系权明龙的母亲。
委托代理人：黄慧玲，浙江如鹰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：杭州萧山江南养殖有限公司，住所地：浙江省杭州市萧山区南阳街道南丰村围垦。组织机构代码：72102221-8。
法定代表人：毕秋叶，董事长。
委托代理人：钱春燕，浙江浙联（萧山）律师事务所律师。
上诉人权明龙与上诉人杭州萧山江南养殖有限公司（以下简称江南公司）因劳动争议一案，均不服杭州市萧山区人民法院（2015）杭萧民初字第2575号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院认定，权明龙自2014年5月12日开始在江南公司工作。2014年11月7日，权明龙与江南公司签订《杭州萧山江南养殖有限公司生产区兽医合同》一份。合同约定，权明龙在江南公司处从事笼养日常普通工作，工作期限自2014年5月12日至2015年5月12日止。合同同时约定，权明龙应当完成的工作任务，并约定完成各项工作者，年薪为54000元，满一年结清，每月预发工资2000元，合同期满结算付清。2015年2月19日22时，权明龙驾驶浙Ｅ×××××号普通二轮摩托车（车辆登记人为朱祖耀，未投保）沿观十五线由东往西行驶至观十五线20KM+900M处时与八工段闸护栏发生碰撞，造成权明龙及车辆乘客梁正娇受伤，车辆受损的交通事故。事故发生后，权明龙被送入浙江大学医学院附属第二医院急救，经诊断为多发伤1.重型颅脑损伤，右侧额颞部硬膜下血肿，脑挫伤，外伤性蛛网膜下腔出血，脑疝；2.右侧锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折；3.肺挫伤；4.左侧腓骨中段骨折，左胫骨中段骨折；5.多处软组织挫伤，住院治疗47天，支出医疗费293494.51元。2015年3月24日，杭州市公安局大江东产业集聚区分局交通警察大队作出大江东（公）交认字2015第000018号道路交通事故认定书，认定：权明龙未取得机动车驾驶证醉酒驾驶未按规定投保机动车第三者责任强制险的普通二轮摩托车，行驶中未戴安全头盔且未确保安全，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十七条：“国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院规定。”第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”第二十二条第二款：“饮酒、服用国家管理的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。”第五十一条：“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定载安全头盔。”之规定。根据《中华人民共和国道路交通交全法实施条例》第九十一条：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任”之规定，在此事故中权明龙的交通违法行为是导致此次事故的直接原因，梁正娇交通安全违法行为与事故发生无因果关系，故权明龙负事故全部责任，梁正娇无事故责任。权明龙在云南省砚山县参加新型农村合作医疗保险，本案事故发生后砚山县新型农村合作医疗管理中心以“参合人员因意外伤害事故发生的医疗费用，有责任人的，应当由责任人赔偿”拒绝对权明龙的医疗费用给予补偿。2015年4月29日，权明龙以要求江南公司支付医疗费等向杭州市萧山区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委以权明龙申请财产保全为由，作不予受理处理。原审法院另查明：经萧山区社会保障管理中心核算，若权明龙参加职工医疗保险，住院期间的医疗费293494.51元扣除应核减的费用118763.95元，可获报销的部分为174730.56元。《云南省文山壮族苗族自治州新型农村合作医疗条例》第三十条规定，参合人员因意外伤害事故发生的医疗费用，无责任人的，由新农合基金按照标准支付，有责任人的，应当由责任人给予赔偿，赔偿达不到总医疗费用的，剩余部分按新农合有关规定给予补偿。责任人无赔偿能力或者无法确定责任人的，由新农合基金先行支付。参合人员按照新农合有关规定到参合地新农合经办机构办理补偿手续。第三十一条规定，有下列情形之一的，医疗费用不予补偿：（一）所使用的药品或者诊疗项目未在新农合补偿规定范围内的；（二）到非新农合定点医疗机构就医的；（三）未按新农合补偿规定提供有关审核资料的；（四）已享受工伤、生育保险等其他医疗补偿的；（五）因违法行为导致意外伤害事故发生的；（六）新农合补偿方案规定的其他情形。权明龙于2015年4月30日起诉至原审法院，请求判令：
一、江南公司支付权明龙因其未办理医疗保险而给权明龙造成的医疗保险待遇损失293494.51元（该费用为2015年2月20日至同年4月8日权明龙在武警医院住院治疗期间产生的医疗费用）；
二、江南公司支付权明龙双倍工资27000元（4500元/月×6个月）；
三、江南公司为权明龙补缴自2014年5月起至2015年7月止的社会保险。庭审后，权明龙撤回了第二项诉讼请求。原审法院认为，权明龙与江南公司之间存在劳动关系，权明龙于2015年2月19日醉酒驾驶二轮摩托车发生交通事故，根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（劳部发[1994]479号），“企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和本单位工作年限，给予三个月至二十四个月医疗期：（一）实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月，五年以上的为六个月”。本案中，权明龙在三个月法定医疗期届满后仍无法至江南公司单位工作，未实际履行劳动合同，事实上根据权明龙的现状也无法再从事任何工作，故权明龙与江南公司之间的劳动合同已于2014年5月19日解除。关于权明龙主张的未缴纳医疗保险造成的医疗费损失，原审法院认为根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，劳动者应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。然而权明龙入职后，江南公司未为其缴纳包括基本医疗保险费在内的社保费，以致权明龙受伤后发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用无法从基本医疗保险基金中获得支付，由此造成的损失应由江南公司承担。2015年2月20日至2015年4月8日期间，权明龙在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，共计支出医疗费293494.51元，经萧山区社会保障管理中心核算，118763.95元不属于医疗保险基金的支付范围，应予核减，剩余174730.56元为医疗保险基金支付范围，故江南公司应赔偿权明龙的医疗费损失为174730.56元。关于权明龙主张的补缴2014年5月起于2015年7月止的社会保险，因双方的劳动关系已于2015年5月19日解除，故江南公司应为权明龙补缴2014年5月12日起2015年5月18日止的社会保险，个人缴纳部分由权明龙自行负担。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十二条、《中华人民共和国社会保险法》第二十三条之规定，于2015年10月10日判决：
一、杭州萧山江南养殖有限公司在判决生效后十日内赔偿权明龙医疗费损失174730.56元；
二、杭州萧山江南养殖有限公司在判决生效后十日内为权明龙补缴自2014年5月12日起2015年5月18日止的社会保险（具体补缴的险种、时间、金额由社保机构依政策确定，个人缴纳部分由权明龙负担）；
三、驳回权明龙的其余诉讼请求。如杭州萧山江南养殖有限公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，减半收取5元，由江南公司负担，原审法院予以免交。宣判后，权明龙与江南公司均不服，分别向本院提起上诉。权明龙上诉称：2015年2月20日至2015年4月8日期间，权明龙在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，共计支出医疗费293494.51元。经萧山区社会保障管理中心核算，118763.95元不属于医疗保险基金的支付范围，应予核减，剩余174730.56元为医疗保险基金支付范围，但根据浙江大学医学院附属第二医院的住院费用清单结算，仅80062.7741元系非医保费用。白蛋白在住院费用清单中该药品医保比例为5%，萧山区社会保障管理中心将该药品归入自费药品，是错误的。另外，权明龙对医疗费用审核清单上最后一行的费用存有疑虑。综上，一审法院认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审法院：1.依法撤销杭州市萧山区人民法院的（2015）杭萧民初字第2575号民事判决第一项，并依法改判江南公司赔偿权明龙医疗费损失213431.7359元，江南公司承担本案的全部诉讼费用。针对权明龙的上诉，江南公司答辩称：《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的”。据此，江南公司无需赔偿权明龙的医疗保险费。《杭州市基本医疗保障办法》第五十八条规定：“参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：3.应由第三人负担的；4.应从工伤保险基金中支付的；5.应由公共卫生负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。”在本案中，第三人能确定为朱祖耀与梁正娇及杭州市大江东产业集聚区，朱祖耀将车辆出借给未有驾驶证的权明龙，梁正娇明知权明龙醉酒仍未予制止并乘坐其车辆，杭州大江东产业集聚区在案发路段道路变窄区未设置道路变窄标志及安全警示标志，三者均有过错，但权明龙并未向该确定的第三人主张权利，而直接向江南公司主张权利，因此该部分费用不是第三人不支付，而是权明龙未向第三人主张权利，故应在权明龙向第三人主张权利后，才可要求向医疗保险基金支付。故原审判决错误，应驳回权明龙对江南公司的一审诉讼请求。江南公司上诉称：
一、权明龙在发生交通事故时第三人有责任，江南公司无需承担责任。车辆所有人朱祖耀将车辆出借给未取得机动车驾驶证的权明龙，朱祖耀有过错，应对权明龙受伤承担一定的责任。权明龙在受伤时属醉酒状态，其老婆梁正娇与其共进晚餐，明知权明龙未取得机动车驾驶证醉酒驾驶，不仅不制止权明龙，还乘坐权明龙的摩托车，导致事故发生，梁正娇亦有过错，其对权明龙的受伤应承担一定的责任。案发路段，道路突然变窄，道路管理部门未设置安全警示标志，道路管理部门有过错，亦应承担一定的责任。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，本案中存在应负担责任的第三人，江南公司无需承担责任。
二、原审法院未将对权明龙受伤负有一定责任的人追加为第三人，是错误的。权明龙受伤，朱祖耀与梁正娇应负一定的责任，该二人的身份确定，不应由医保基金先行支付医疗费，也即不应由江南公司先行支付。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，江南公司申请法院追加第三人，一审法院未予准许，是错误的，导致判决错误。
三、如果权明龙的医疗费用需由医保支付，因权明龙在砚山县新型农村合作医疗管理中心参保，该中心应对权明龙的医疗款项予以支付。但该中心以《云南省文山壮族苗族自治州新型农村合作医疗条例》第三十条“参合人员因意外伤害事故发生的医疗费用，有责任人的，应当由责任人赔偿”的规定，对权明龙的医疗费用不予补偿。如果该中心对权明龙的医疗保险费用不予补偿，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，江南公司也不应就权明龙的医疗保险费予以赔偿。《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”《杭州市基本医疗保障办法萧山区实施细则》第四点“医疗保险险种转换（四十二）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以在连续参保的情况下按规定转换不同的医疗保险险种。”说明权明龙在当地参加了农医保，就不能参加职工基本医疗保险。《杭州市基本医疗保障办法》第五十八条规定：“参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：1.在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；2.在境外就医的；3.应由第三人负担的；4.应从工伤保险基金中支付的；5.应由公共卫生负担的；6.其他违反医保规定的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。”说明权明龙若参加了农医保，在未退出农医保的情况下，参加职工医保也是违反医保规定的。权明龙在当地参加了农医保，应向当地的农医保要求支付，如当地不支付，也可通过法律途径解决。但权明龙未通过法律途径要求砚山县新型农村合作医疗管理中心就医疗费用要求补偿，却直接要求江南公司赔偿医疗费损失，即使江南公司应对权明龙未参加医疗保险赔偿损失，也只是对砚山县新型农村合作医疗管理中心的农医保与职工基本医疗保险间的差额补偿损失，而不应由江南公司承担全部的医疗保险报销范围内的损失。
三、萧山区社会保障管理中心不是法定的核算医保报销费用的机构，且该核算单也未经庭审质证，萧山区社会保障管理中心的核算单不能作为认定本案医疗费损失的依据。综上，江南公司认为原审法院判决要求江南公司承担全部医保范围内的医疗费损失是错误的，请求二审法院：
一、撤销杭州市萧山区人民法院（2015）杭萧民初字第2575号民事判决，查清事实，依法改判，改判为驳回权明龙的一审诉讼请求。
二、一、二审费用全部由权明龙承担。针对江南公司的上诉，权明龙答辩称：权明龙2015年2月19日22时发生的交通事故为单方责任，即权明龙全责，没有第三人应当赔偿权明龙的损失。权明龙虽然在户籍所在地参加了农村合作医疗保险，但当地医保办拒绝给予报销。给职工参加医疗保险是江南公司的法定义务，江南公司因未替权明龙参保导致权明龙医疗费无法经医保报销的损失应当由江南公司承担。对萧山社保核算中心核算的扣除核减的费用，权明龙也有异议，其不符合医疗费单上扣除的费用比例，且未经权明龙质证。综上，请求二审法院依法驳回江南公司的上诉理由和请求。二审中，在本院指定的举证期限内，权明龙与江南公司均未向本院提交新的证据。江南公司向本院提交《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》一份，以证明人血白蛋白需要一定条件下方可使用。权明龙对江南公司提交的该证据的真实性无异议，但不能达到江南公司的证明目的，权明龙在治疗过程中，重度颅脑损伤，依靠呼吸机保持生命体征，医院开具白蛋白也是治疗的需要。但萧山医疗核算中心也没有要求进一步提供材料，作出的核算结论，不符合实际情况。本院对江南公司提交的证据的真实性予以确认。本院
经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：江南公司与权明龙之间存在劳动关系及江南公司未为权明龙缴纳包括基本医疗保险在内的社会保险的事实是清楚的。原审法院根据相关规定及权明龙的身体现状，认定双方的劳动关系已经于2014年5月19日解除，并无不当，且双方当事人并未就此提出异议，本院予以确认。故权明龙起诉要求江南公司补缴在职期间的社会保险，原审法院根据《中华人民共和国社会保险法》的规定予以支持，并无不当。因江南公司未为权明龙缴纳社会保险，且现有证据无法证明确实存在第三人侵权并应承担相应法律责任的情形，故因此导致权明龙受伤后发生的医疗费用无法从基本医疗保险基金中获得支付，江南公司应予赔偿。江南公司主张权明龙已经参加农村合作医疗，其无需为权明龙缴纳医疗保险，进而无需赔偿因其未为权明龙缴纳医疗保险所导致的损失，
本院认为，用人单位为劳动者缴纳包括医疗保险在内的社会保险是其法定义务，江南公司前述主张并无相应的法律依据，本院不予采信。杭州市萧山区社会保障中心系社会保险的管理机构，经其核算，权明龙在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗费用293494.51元中的174730.56元属于基本医疗保险基金的支付范围，江南公司应赔偿权明龙该损失，原审法院予以支持，亦无不当。权明龙虽对核算结果提出异议，但并未提交充分有效的证据证明异议成立，本院不予采纳。综上，原审判决事实认定清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由杭州萧山江南养殖有限公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 徐 丹
审 判 员 金瑞芳
代理
审判员 毕克来
二〇一六年一月二十七日
书 记 员 姚丽萍?PAGE*MERGEFORMAT?11? 来自：