重庆市永川区人民法院民 事 判 决 书（2015）永法民初字第08687号原告杨宣秀，女，1957年9月19日生，汉族，住重庆市永川区。委托代理人吴凤勤，重庆新源律师事务所律师（特别授权）。被告中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司，住所地重庆市永川区汇龙大道320号，组织机构代码90379890-6。负责人邓辉，总经理。委托代理人吴建兵，女，1986年8月14日生，汉族，被告公司职工，住重庆市巴南区（特别授权）。
原告杨宣秀与被告中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司（以下简称太平洋财保永川支公司）团体人身保险合同纠纷一案，本院于2015年11月9日立案受理后，由
代理
审判员覃魏枢依法适用简易程序于2015年11月24日公开开庭进行了审理。原告杨宣秀的委托代理人吴凤勤，被告太平洋财保永川支公司的委托代理人吴建兵到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告杨宣秀诉称，其系重庆开成建设工程有限责任公司雇佣的杂工，该公司承建了位于重庆市永川区来苏幼儿园白果校区教学楼及辅助用房工程，并为原告等60名工作人员在被告处投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》、《附加短期意外伤害医疗保险》、《附加法定伤残鉴定标准保险》，保险期间自2014年5月16日起至2014年11月16日止。2014年8月30日，原告在工地工作时不慎跌落，造成部分胸、腰椎及肋骨骨折，在重庆医科大学附属永川医院住院治疗24天，医嘱要求至少休息4个月，骨折愈合后行内固定取出术。2015年7月20日，经重庆市永川司法鉴定所鉴定，原告伤残等级为八级，后续医疗费需15000元。因与被告协商未果，故起诉要求被告赔偿下列费用：后续医疗费15000元、住院伙食补助费2160元（90元/天×24天）、误工费33494元（36539元/12个月×11个月）、住院期间的护理费2472元（103元/天×24天）、残疾赔偿金56940元（9490元/年×20年×30%）、鉴定费1400元、交通费500元，合计111966元。
被告太平洋财保永川支公司辩称，诉称事故并无当地公安机关或者安全监督管理部门证明，且诉称保险赔付比例为限额赔付，原告按照侵权案件计算赔偿并无法律依据，要求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告系重庆开成建设工程有限责任公司（以下简称开成公司）雇佣的杂工，工资按件计算。2014年5月15日，开成公司为其承建的位于重庆市永川区来苏幼儿园白果校区教学楼及辅助用房工程，在被告处为原告等60名工人投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》（综合保障类，限额600000元/人）、《附加短期意外伤害医疗保险（2013版）》（限额30000元/人）、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》（限额600000元/人），保险期间自2014年5月16日起至2014年11月16日止。开成公司缴纳了保险费9769.56元。2014年8月30日，原告在前述工地工作时不慎从高处跌落，造成胸12、腰4椎体爆裂性骨折、腰4椎体棘突骨折及右侧第6、7肋骨骨折等伤害。原告在重庆医科大学附属永川医院住院治疗24天，出院医嘱要求绝对卧床休息4周后再休养3个月，随访治疗，骨折愈合后行内固定取出术等。2015年8月18日，经重庆市永川司法鉴定所鉴定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定，原告前述伤情评定为八级伤残，后续医疗费约15000元，原告缴纳了鉴定费1400元（700元/项×2项）。2015年2月6日，被告赔付了原告住院医疗费29729.31元。同时查明，开成公司在投保单中“保险人提示”及“投保人声明”一栏加盖了公章。该保单条款主要载明：保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生的保险事故且未身故的，保险人按合同约定比例给付残疾保险金，残疾程度以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，其中八级伤残的给付比例为限额的7.5%。保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的比例，并在保险金额限额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任，但住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外发生之日起第15日止。上述事实，有原、被告陈述、证人证言、开成公司证明、病历、司法鉴定意见书、发票、保单及其条款、支付查询回单等证据在卷佐证，经庭审质证，可以作为认定本案事实的依据。
本院认为，被告已经赔付原告医疗保险金29729.31元，本案亦无任何证据证明原告存在骗保，故原告系讼争保险合同被保险人及受益人，其在开成公司工地上受伤所受损失属于被告承保范围。投保时开成公司声明知悉并理解保险条款内容，故赔付金额应当根据保险条款确定。原告被评定为八级伤残，按照保险合同约定，被告应当支付原告残疾保险金45000元（600000元×7.5%）。原告缴纳的鉴定费1400元包含两项鉴定事项，其中伤残等级一项系确定伤残等级及赔付比例的必要开支，鉴于被告系提供格式条款的一方且保险合同对伤残鉴定费的承担并无明确排除性约定，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”之规定，被告理应承担该项鉴定费700元，而鉴定续医费的费用由原告自负。除前述之外，原告主张的后续医疗费已经超出最长承保期限，且医疗保险金限额已基本用尽，原告主张的其他费用违反合同约定，被告不应承担。综上，对于原告要求被告赔偿后续医疗费15000元、住院伙食补助费2160元（90元/天×24天）、误工费33494元（36539元/12个月×11个月）、住院期间的护理费2472元（103元/天×24天）、残疾赔偿金56940元（9490元/年×20年×30%）、鉴定费1400元、交通费500元，合计111966元的诉讼请求，本院仅支持由被告赔付原告残疾保险金45000元并承担鉴定费700元，超出部分本院均不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，
判决如下：
一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司于本判决生效之日起七日内支付原告杨宣秀残疾保险金45000元；
二、驳回原告杨宣秀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1260元、鉴定费1400元，合计2660元，由原告杨宣秀负担1500元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司永川支公司负担1160元。（被告应负担部分原告已缴纳，由被告在支付上述款项时直付原告）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
代理
审判员 覃魏枢
二〇一六年一月九日
书 记 员 李 健 关注公众号“”