江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第7433号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市玄武区龙蟠中路69、37号。负责人娄伟民，中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司总经理。委托代理人宋浩，北京市中银（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）庞自琴，女，汉族，1980年3月24日生，雕工。委托代理人潘家明，男，汉族，1970年12月10日生，无业。被上诉人（原审被告）焦长祥，男，汉族，1982年1月5日生，驾驶员。被上诉人（原审被告）高如松，男，汉族，1976年1月4日生，驾驶员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称保险公司）因与���上诉人庞自琴、焦长祥、高如松机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院（2015）江宁淳民初字第1799号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月8日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明，2014年12月24日7时20分许，高如松的雇员焦长祥驾驶的苏A×××××号货车与庞自琴骑行的电动自行车相撞，致庞自琴受伤、车辆损坏。经交通管理部门认定，焦长祥负事故的全部责任。庞自琴伤后至南京江宁医院、南京市第一医院等处治疗。经医院诊断其为左踝关节开放性粉碎性骨折伴脱位、左小腿软组织广泛撕脱挫裂伤左小腿后群肌肉断裂等伤。2015年9月10日经南京东南司法鉴定中心鉴定，庞自琴构成一处九级和一处十级伤残、误工期限为伤后240日、护理期限为伤后150日、营养期限为伤后90日。庞自琴伤后用去医��费165000.87元（其中高如松支付100000元）、损失护理费11244元（住院期间4884元，出院106天，每天60元）、误工费19200元（240天，80元／天）、住院伙食补助费414元（44天，每天18元，扣除住院费用中的378元）、营养费1350元（90天，每天15元）、交通费1200元、鉴定费2896元、车辆维修及施救费1050元、衣物损失200元。另查明，苏A×××××号货车实际车主系高如松，该车于2014年7月在保险公司投保了期限为一年的强制险及限额为1000000元三责险（不计免赔）；庞自琴系南京市居民，其一处九级和一处十级伤残的残疾赔偿金为144253元（34346元／年＊21%＊20年）。2015年9月，庞自琴向法院提起诉讼，要求焦长祥、高如松、保险公司赔偿医疗费165536.87元、护理费13364元、误工费21600元、住院伙食补助费792元、营养费1620元、交通费1897元、鉴定费2360元、残疾赔偿金144253元、精神损害抚慰金10000元、车辆维修及施救费1850元、衣物损失400元，合计363672.87元中的263672.87元。上述事实有医院病历、医疗费票据、交通事故认定书、保单、鉴定结论、当事人陈述等证据证实。原审法院认为，公民的身体健康权及合法财产受法律保护。高如松雇用焦长祥驾驶的苏A×××××号货车致庞自琴受伤、财产损坏，庞自琴有权主张由此产生的各项损失。苏A×××××号货车于2014年7月在保险公司投保了期限为一年的强制险及限额为1000000元的三责险，根据法律规定，保险公司应在强制险限额内先行履行赔偿义务，超出部分由保险公司依其与高如松的合同约定，在三责险内按焦长祥的事故责任予以赔偿，剩余部分由高如松赔偿。庞自琴因交通事故致一处九级和一处十级伤残，根据侵权人的责任，法院确定其精神损害抚慰金为10000元。保险公司要求扣除庞自琴医疗费用中非医保用药费用后才作赔偿，未能提供相应证据予以证实，对其辩称意见，法院不予采信。对庞自琴主张的各项损失费用中过高的部分，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十九条、第二十二条、第三十五条、第四十八条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：
一、庞自琴医疗费用部分损失166764.87元、伤残部分损失185897元、财产损失1250元，合计353911.87元，由保险公司在强制险及三责险限额内赔偿，于判决发生法律效力之日起10日内付清（其中的100000元直接返还给高如松）；
二、驳回庞自琴在本案中的其他诉讼请求。案件���理费2170元，减半收取为1085元，鉴定费2896元，合计3981元，由高如松负担。宣判后，保险公司不服一审判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：庞自琴在原审中所主张的医药费用，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》的相关规定、《中国人民财产保险股份有限公司交通事故责任强制保险条款》第七条以及《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条的规定，该司应当按照符合国家基本医疗保险的标准的医疗费用进行赔偿，对于医保范围之外的医药费，其没有赔偿义务。故请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人庞自琴辩称，庞自琴伤情比较重，医院曾要对庞自琴进行截肢，是家里要求不能截肢的，用什么药是医生用的，不是由庞自琴决定的，故请求法院依法判决。
被上诉人高如松辩称，其���保了交强险和100万商业三责险及不计免赔险，庞自琴所有医药费也没有超过保险限额。其当时积极配合庞自琴的抢救，也主动垫付了10万元。非医保范围内的费用不应由其承担。故请求法院依法判决。
被上诉人焦长祥辩称，其的意见同高如松意见一致。对于一审查明事实，各方当事人均无异议，本院予以确认。二审中，保险公司提交商业三者险保险条款及该公司自行制作出具的医疗审核表、审核报告用以证明庞自琴非医保范围内用药费用为52876.87元。庞自琴对于医疗审核表不予认可，认为该表是保险公司内部制作的。高如松认为保险条款并未告知其非医保用药是不能理赔的，其也不知道非医保用药不能理赔。以上事实，由当事人陈述、医疗审核表、审核报告等证据材料证实。
本院认为，本案的争议焦点为：原审法院在保险公司承担的保险责任中是否应当扣除非医保费用？《中华人民共和国道路交通安全法》第76条明确规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。保险公司要求在交强险范围扣除非医保费用缺乏法律依据。虽然商业三者险保险条款约定了保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。但相关约定涵义是否即为超过国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿尚不明确，该条款属保险公司提供的格式合同，在涵义不明确的情况下，应作不利于保险公司的解释。即便该条款可以被理解为非医保用药不赔的涵义，但保险公司并未提交确凿证据证明已对高如松就该免责条款作出了明确的解释说明，且在本案中，保险公司提交的其自行制作的医疗审核表、审核报告亦非其主张扣除非医保费用52876.87元的切实依据，故对上诉人主张在其承担的保险责任中扣除非医保费用52876.87元的上诉请求，本院不予支持。综上，上诉人保险公司的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费428元，由中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
审 判 员 葛亚健
代理
审判员 安媛媛
二〇一六年一月七日
书 记 员 张可欣 搜索“”