甘肃省庆阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）庆中民终字913号上诉人（原审被告）合水县疾病预防控制中心。法定代表人段超辉，该中心主任。委托代理人尚疆勇，疾控中心结核病防治所医士。委托代理人柴生海，甘肃金桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）徐静。
上诉人徐静因与被上诉人合水县疾病预防控制中心（以下简称疾控中心）医疗损害责任纠纷一案，不服合水县人民法院（2015）合民初字第624号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人徐静与被上诉人合水疾控中心委托代理人柴生海、尚疆勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定，2013年10月，徐静因胸部不适到合水县人民医院就诊，被诊断为左侧胸膜炎。2013年11月4日徐静到疾控中心就诊，提供当天在合水县中医院的化验单，疾控中心结核病防治所医务人员以肝肾功能异常需要恢复治疗为由，拒绝抗结核治疗。2013年11月6日，徐静在庆阳市人民医院检查治疗后，于2013年11月18日到疾控中心要求发放抗结核药物，医务人员要求再做一次肝肾功能检查，被徐静拒绝。19日徐静亲属找到疾控中心领导，要求发放免费抗结核药物，经过和医务人员协商，徐静在《合水县结核病控制免费治疗协议》上签字注明：“同意治疗，后果自负”后，疾控中心给其发放了HR2E组合，嘱咐其外购肝泰乐同时服用。徐静回家服用了一次五片上述药物后，出现恶心、呕吐伴无尿1天，2013年11月22日至11月24日在庆阳市人民医院住院治疗，花医疗费6034元，门诊检查费11.2元，出院诊断为：1、急性肾功能衰竭；2、药物相关性间质性肾炎；3、结核性胸膜炎；4、代谢综合症、肥胖、高脂、高尿酸。医嘱：转上级医院进一步诊治。2013年11月26日10时，徐静在西安交通大学第一附属医院被以“药物性肾损害，急性肾损伤，结核性胸膜炎”收住，住院治疗16天，花门诊医疗费4853.34元、住院医疗费18076.85元，修正诊断为：1、药物性肾损害（1）急性小管间质性炎（2）急性肾损伤；2、结核性胸膜炎；3、代谢综合症（1）肥胖症（2）高血脂症（3）高尿酸血症。徐静于2013年12月12日8时转回庆阳市人民医院继续住院治疗25天，花医疗费12772.2元，2014年1月6日出院。出院医嘱：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，避免感染、劳累；2、规律服用药物，忌自行停用药物；3、监测血压，维持在90-140∕60-90mmHg之间；4、定期复查肝肾功能、血常规、电解质、尿常规等。徐静就医期间花住宿费70元，交通费0.2万元。2014年6月17日，徐静申请兰州医学会医疗事故技术鉴定，花鉴定费0.2万元，鉴定结论为不构成医疗事故。其亲属通过上访途径索赔无果，遂提起诉讼。审理中，经徐静申请，甘肃金鳞司法医学鉴定所鉴定，于2015年9月10日作出甘金司法（2015）伤鉴字第116号鉴定意见书，意见为：徐静因抗结核药物后出现肾功能异常，经积极治疗后肾功、肝功正常，不构成伤残；作出甘金法（2015）临鉴字第010号鉴定意见书，意见为疾控中心对徐静医疗行为存在过错。两项鉴定花鉴定费5900元。原审法院审理认为，疾控中心明知徐静的病情适用抗结核治疗存在肝肾功能损伤的风险，为此要求其签订了“后果自负”的协议，却未坚持原则进行必要的功能复查，就为其发放药物，其肝肾功能进一步损害，疾控中心存在医疗过错行为已经被鉴定机构认定，疾控中心承担赔偿责任。徐静在疾控中心就医时，明知自己肝肾功能异常，却拒绝再次复查，医务人员拒绝治疗时，其与亲属以找领导、签协议的方式要求医务人员发放药物，其行为属于不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成其身体损害，徐静有不可推卸的责任，其损失应根据双方的过错大小共同分担。徐静的医疗费根据医疗机构出具的正式收款收据，结合病例和费用清单确认为41747.59元；误工费根据法定标准和实际误工天数计算，即87.53元∕天×151天=13217.03元；护理费按法定标准和实际治疗天数计算，即87.53元∕天×46天=4026.38元；住院伙食补助费根据省内省外住院天数和法定标准分别计算，即40元∕天×27天＋50元∕天×16天=1880元；交通费、住宿费结合入院、出院、转院情况，参照实际花费酌情认定；营养费根据实际住院天数每天计20元，即20元∕天×43天=860元。徐静的病情已治愈，未构成伤残，其对精神损害抚慰金的请求依法不予支持。鉴定费根据鉴定结论由双方共同承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、之规定，判决：徐静的医疗费41747.59元元、误工费13217.03元、护理费4026.38元、住院伙食补助费1880元、营养费860元、交通费0.2万元、住宿费70元，合计63801元，由合水县疾病预防控制中心赔偿44660.7元，剩余部分徐静自负。上述给付内容限判决生效后30日内履行，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。案件受理费360元，鉴定费7900元，合计8260元，由合水县疾病预防控制中心负担5782元，徐静负担2478元。疾控中心不服上述民事判决，提起上诉称：1、被上诉人本身就患有肝肾功能疾病，而且肝肾功能异常是可以服用抗结核药物的，只是在病情达到一定严重分值时可以减少药量或调整剂量。因服用此药造成急性肾功能衰竭属于罕见不良反应。被上诉人还曾在院外服用别的药剂，究竟是哪些药物造成被上诉人肝肾功能进一步损害的，没有证据证实；2、原判认定上诉人承担被上诉人全部医疗损失的70%责任不当。即便上诉人在发药过程中存在程序上的过错，也并不必然给被上诉人造成肝肾功能损害。根据原审已经查明的事实，被上诉的损害是多方原因共同造成的上诉人只能承担次要的补偿责任，即只承担10%的责任。而且原判将被上诉人治疗其本身疾病的花费计算到赔偿总数额内不当。请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。徐静答辩称：原审判处正确，应当予以维持。二审中双方当事人均未提交新的证据。二审查明其他事实与一审认定事实一致，有双方当事人陈述、庆阳市人民医院超声检查申请单、放射检查申请暨报告单、病人出院证明书、住院病历、住院费用清单、住院费用结算单，西安交通大学第一附属医院住院病例、诊断证明、诊断证明书、出院证、住院费用结算单、住院费用清单、门诊收费票据，庆阳市人民医院住院病历、出院证明书、住院费用结算单，甘肃金麟司法医学鉴定所甘金法（2015）临鉴字第010号鉴定意见书，甘金司法（2015）伤鉴字第116号鉴定意见书、鉴定费票据，病案记录，合水县结核病控制免费治疗协议，庆阳地区不住院结核病人化疗须知，合水县疾病预防控制中心处方笺等证据在卷证实，上述证据已经开庭质证、认证，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：上诉人是否应当对被上诉人承担损害赔偿责任及责任比例。虽然本案的发生是因被上诉人坚持要求发放药物引起，但上诉人作为专业医疗机构较之普通人对被上诉人当时的身体情况下服用抗结核药可能给被上诉人造成的损害有更清楚的认识，负有更高的注意义务。上诉人作为专业的医疗机构在被上诉人第一次要求发放抗结核药物时，发现被上诉人的肝肾功能有异常，在当时的身体条件下不适合服用抗结核药物，予以了拒绝。但在时隔不久被上诉人第二次要求发放时，明知被上诉人的身体条件曾经不适合服用抗结核药物，却未按照程序对被上诉人身体情况作以检查，而是让被上诉人签订责任自负的协议书并给其发放了药物。从上诉人让被上诉人签署的协议书可以看出，上诉人对被上诉人服用该药物可能对其肝功能造成损害的后果是明知的，但依然放任该结果的发生，应当承担主要赔偿责任。而且甘金法（2015）临鉴字第010号鉴定意见书，鉴定意见也认为上诉人对被上诉人医疗行为存在过错，上诉人对此未提出异议。上诉人认为被上诉人肝肾功能的进一步损害不一定是服用抗结核药物造成的，但对其主张其没有提供证据予以证实。上诉人认为原判认定的徐静的医疗花费中有治疗其本身疾病的药物和花费，其也未提交证据证实。故其应当根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹤的解释》第九十条的规定，承担举证不能的责任。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹤的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项，第一百七十五条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费360元，由上诉人合水县疾病预防控制中心负担。本判决为终审判决。
审判长 杨 杰
审判员 杨立锋
审判员 吴容芳
二〇一六年一月六日
书记员 贾政科 来自