江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2015）澄商初字第01258号原告徐成运，男，1966年3月4日出生，汉族，住泗阳县。委托代理人季向春，江阴市诚信法律服务所法律工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司江阴中心支公司，组织机构代码84225703-x，住所地江阴市。负责人顾新，该公司总经理。委托代理人李雪慧、林志明，江苏梁溪律师事务所律师。
原告徐成运诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司江阴中心支公司（下称太平洋公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月19日立案受理后，依法由
审判员孙妍独任审判，于2015年11月30日公开开庭进行了审理。原告徐成运的委托代理人季向春、被告太平洋公司的委托代理人李雪慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐成运诉称：2013年3月20日至2014年3月20日，江阴市联胜工程机械租赁有限公司（下称联胜公司）为公司员工徐成运等人在太平洋公司投保了团体人身意外伤害险，意外伤害医疗限额为2万元，住院津贴为100元/人/天。2013年10月20日，徐成运在公司所在澄星磷工地上作业时不慎右大腿受伤，在医院就诊时花去医药费4万多元，该款于2014年7月16日得到赔偿。徐成运出院在家修养中，因右大腿病情再次复发，其于2014年8月10日再次住院治疗，花去医药费15199.27元。事后，徐成运要求太平洋公司就医药费、住院津贴进行赔偿，遭到拒绝。徐成运请求法院判令太平洋公司支付医疗费15199.27元、住院津贴1500元，并承担本案诉讼费用。
被告太平洋公司辩称：徐成运确实在其公司投保了意外医疗险和住院津贴险，但徐成运受伤之日至本案中第二次治疗时已超过180日。根据保险条款的约定，保险公司的保险责任自意外伤害发生之日起180日止，因此太平洋公司不应予以赔偿。关于住院津贴，太平洋公司已向徐成运支付了90日的住院津贴即9000元，根据保险条款规定单次受伤的住院津贴最高不超过90天，因此对本案的住院津贴也不应予以支付。
经审理查明：2013年3月10日，联胜公司为包括徐成运在内的公司员工在太平洋公司投保了团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险（保险金额为2万元/人）、附加意外伤害住院津贴保险（保险金额为100元/人/天），保险期限自2013年3月20日至2014年3月19日。保险单上免赔设定：意外医疗按每次事故免赔100元后按80%赔付，并注明：意���住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限。其中附加意外伤害医疗保险条款第四条约定：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日。附加意外伤害住院津贴保险条款第四条约定：在本保险合同保险期间内，保险人按下列约定承担保险责任：
二、被保险人单次住院治疗的，住院津贴的给付天数以保险单约定的单次给付天数为限；若被保险人多次住院，保险人对被保险人给付住院津贴金以保险单约定的累计给付天数为限。实际给付天数达到保险���约定的累计给付天数，保险人对该被保险人的保险责任终止。两份保险条款上均有联胜公司加盖的骑缝章。2013年10月20日，徐成运在联胜公司所在澄星磷工地上作业时不慎右大腿受伤，于2013年12月21日入江阴市人民医院手术治疗，于2014年1月24日出院。庭审中，太平洋公司陈述，联胜公司在同一天为该公司16位员工投保了2份保险，两份保险的保险期限一致，另一份保险的附加意外伤害医疗保险金额为4万元/人，太平洋公司另一份保险合同项下向徐成运赔付第一次治疗医疗费24205.14元及住院津贴9000元，徐成运对此予以认可。2014年8月10日，徐成运因右大腿血肿再次入江阴市人民医院进行手术治疗，2014年8月25日出院，第二次住院徐成运花费医疗费（包括伙食费）共计15199.27元，庭审中，徐成运同意医疗费中扣除伙食费953.6元后主张14245.67元，太平洋公司���医疗费金额没有异议，但其要求扣除非医保用药后按合同约定予以计算。上述事实，由保单、清单明细、入院记录、出院记录、门诊病历、医疗费发票、费用清单、投保单、保险条款、损失清单、赔款通知书及当事人的陈述等在卷予以佐证。
本院认为：联胜公司与太平洋公司签订的保险合同合法有效，太平洋公司应按合同约定对保险范围的损失作出相应的赔偿。徐成运作为被保险人，有权向太平洋公司要求赔偿。太平洋公司的关于徐成运受伤至第二次治疗时已超过180天，依据保险条款予以拒赔的抗辩，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十���条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。现太平洋公司提供的格式合同中对该免责条款并未作出足以引起投保人注意的提示，故该免责条款对投保人不发生法律效力，对太平洋公司该抗辩理由本院不予采信。太平洋公司要求在扣除非医保用药的抗辩，未提供证据加以证明，本院亦不予采信。依据保险合同约定，太平洋公司应赔偿的医疗费为扣除100元免赔额后按80%的给付比例，即（14245.67-100）×80%=11316.54元，未超出约定的意外伤害医疗保险金额，本院予以支持，对其余部分不予支持。徐成��第二次住院15天，太平洋公司应赔偿的住院津贴为1500元，也未超出累计180天的给付天数，本院亦予以支持。综上，太平洋公司应给付徐成运的保险理赔款共计12816.54元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，
判决如下：
一、中国太平洋财产保险股份有限公司江阴中心支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付徐成运保险理赔款12816.54元。
二、驳回徐成运的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费220元减半收取110元（徐成运已预交），由徐成运负担26元，由中国太平洋财产保险股份有限公司江阴中心支公司负担84元，该款于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付徐成运。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费(汇入：江苏省无锡市中级人民法院，开户银行:中国工商银行无锡城中支行,帐号:11×××05)，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
审判员 孙妍
二〇一六年一月五日
书记员 薛皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 微信公众号“”