（2015）蓟民初字第6295号
裁判日期: 2015-09-08
公开日期: 2016-06-15
案件名称
张一鸣与中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
蓟县人民法院
所属地区
蓟县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张一鸣,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十四条，第十九条
全文
天津市蓟县人民法院民 事 判 决 书（2015）蓟民初字第6295号原告张一鸣，农民。委托代理人冀秀明，农民。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。负责人周剑祥，总经理。委托代理人刘阳，该公司职员。原告张一鸣与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年6月10日立案受理后，依法由审判员于向红适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张一鸣及委托代理人冀秀明，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司委托代理人刘阳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张一鸣诉称，2011年2月28日，原告张一鸣在被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司投保了平安智盈人生终身寿险（险种代码810），保费年交6000元。附加一年期短险：平安附加无忧意外伤害保险（险种代码523），基本保险金额30000元；平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）（险种代码530），基本保险金额10000元，平安附加残疾意外伤害保险（险种代码180），基本保险金额100000元（保费年交60元）。之后，原告张一鸣每年均按照合同约定交纳保险费，现已交纳保费至2016年2月29日。2014年6月7日16时许，原告张一鸣驾驶津H轿车沿宽邦线由西向东行驶至石门时，躲闪其他车辆与兰井瑞停放在道边的四轮拼装车发生交通事故，造成车辆受损，原告张一鸣受伤。经遵化市公安交通警察大队认定，张一鸣负事故全部责任，兰井瑞无责任。事故发生后，原告张一鸣先后前往遵化市人民医院、中国人民解放军总装备部司令部黄寺门诊部住院治疗，共花费医疗费11888.95元。原告张一鸣伤情经遵化司法医学鉴定中心法医临床鉴定，鉴定意见为：拾级伤残。原告张一鸣诉至本院，要求被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿残疾赔偿金34028元、意外医疗费10000元。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司辩称，原告张一鸣投保属实且其发生意外事故在保险期间，但被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司不同意原告张一鸣的诉讼请求。理由如下：1、原告张一鸣并未向被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司申请理赔。2、原、被告订立的保险合同应该适用签订合同时的旧伤残标准，原告张一鸣系按照新的伤残评定标准评定伤残，故不同意赔偿伤残赔偿金。3、原告张一鸣在非定点医院黄寺门诊部的医疗费用不同意赔偿。按照险种代码为530的合同第2.2条，同意支付在遵化市人民医院于事故发生之日起180日内实际支出的，符合社会医疗保险规定的合理的医疗费用超过100元部分的80%的医疗费用。4、按照险种代码为180的合同第2.2条、险种代码为523的合同2.3条之约定，被保险人因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，应按该表所列比例乘以保险金额进行赔偿。如治疗仍未结束的，按照事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。其一，原告张一鸣评定伤残的期间超过180日，故不同意赔偿伤残保险金。其二，原告张一鸣要求的伤残赔偿金计算方法错误，原告张一鸣所投保的保险基本金额为100000元和30000元，乘以残疾比例10%，伤残赔偿金额应为13000元。经审理查明，2011年2月28日，原告张一鸣在被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司投保了平安智盈人生终身寿险（险种代码810），保费年交6000元。附加一年期短险：平安附加无忧意外伤害保险（险种代码523），基本保险金额30000元；平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）（险种代码530），基本保险金额10000元，平安附加残疾意外伤害保险（险种代码180），基本保险金额100000元（保费年交60元）。险种代码为530的合同第2.2条约定，发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合社会医疗保险规定的合理的医疗费用超过100元部分的80%给付意外伤害医疗保险金。该险种附加特别说明第1条约定，条款中所指“医院”统一为本公司定点医院（不含分院、门诊部、康复病房和联合病房），定点医院名单见中国平安官网，客户可根据就自己就医需要查询当地定点医院。第2条约定，被保险人须在定点医院就诊。险种代码为180合同第2.2条、险种代码为523合同第2.3条约定，被保险人因遭受意外伤害并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，应按该表所列比例乘以保险金额进行赔偿。如治疗仍未结束的，按照事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。原告张一鸣每年均按照合同约定交纳保险费，现已交纳保费至2016年2月29日。2014年6月7日16时许，原告张一鸣驾驶津H轿车沿宽邦线由西向东行驶至石门时，躲闪其他车辆与兰井瑞停放在道边的四轮拼装车发生交通事故，造成车辆受损，原告张一鸣受伤。经遵化市公安交通警察大队认定，张一鸣负事故全部责任，兰井瑞无责任。原告张一鸣于当日至2014年6月15日在遵化市人民医院住院治疗，花费医药费2883.48元。于2014年11月3日至2014年11月5日在中国人民解放军总装备部司令部黄寺门诊部住院治疗，花费医疗费9005.47元。该门诊部非合同定点医院。原告张一鸣伤情经遵化司法医学鉴定中心法医临床鉴定，鉴定意见为：拾级伤残。另查，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日发布保监发（2013）46号通知，将中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》废止，2014年1月17日中国保险监督管理委员会发布保监发（2014）6号通知发布了《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013）并要求各保险公司遵照执行。上述事实有双方当事人陈述、道路交通事故认定书、医药费票据及清单、保险单据、条款、定点医院列表、医疗保险附加特别说明、鉴定意见书等证据证实。本院认为，被保险人张一鸣与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行。关于原告张一鸣要求的在遵化市人民医院的医疗费，按照原、被告签订的险种代码为530的保险合同2.2条约定，该项费用超过100元部分的80%应由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司主张原告张一鸣要求的医疗费有部分不在国家基本医疗保险范围内应予扣除问题。因医疗费用系医疗机构为患者治疗疾病收取，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司未提交证据证明患者支出的医疗费并非适当治疗所需的费用，如按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的保险赔偿金额，必将加重投保人、被保险人的责任。而保险合同是采用保险人提供的格式条款订立，根据相关法律规定，免除保险人依法应承担的义务，或加重投保人、被保险人责任的，该条款无效。故对被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的该项主张本院不予支持。关于原告张一鸣要求的在中国人民解放军总装备部司令部黄寺门诊部的医疗费，按照险种代码为530的保险合同附加特别说明，因该门诊部不属于合同定点医院，故本院对被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司不同意赔偿原告张一鸣该项损失的主张予以支持。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司主张按照保险合同规定，原告张一鸣进行伤残评定并要求赔偿的期限超过180天，故不同意赔偿伤残赔偿金。本院认为，进行伤残评定的时间应按照治疗的结果确定，以180天作为评残的期限不具有科学性和合理性，该合同条款排除了被保险人依法应享有的治疗结束后进行评残的权利，该条款应为无效条款，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的主张不予支持。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司认为，原告张一鸣委托鉴定机构所做的伤残鉴定采用的鉴定标准并非保险合同约定的标准，故对鉴定意见不认可，不同意赔偿原告张一鸣伤残赔偿金。本院认为，原告张一鸣以每年交纳保险费的方式履行保险合同，保监会已将旧的人身保险残疾程度与保险金给付比例表废止，原告张一鸣发生交通事故受伤时新的标准已施行，原告张一鸣按照现行标准评定伤残，并要求赔偿应予支持。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司未于保监会做出标准调整时，将与原告张一鸣的合同做出相应调整，却在出现理赔事宜时，主张按照已废止的标准履行保险合同理据不足，本院不予支持。原告张一鸣主张按照人身损害赔偿的伤残赔偿金计算方法计算伤残赔偿金，不符合原、被告订立的合同约定，应按照伤残比例10%保险金额130000元确定为13000元。故依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿原告张一鸣医疗费2226.78元（2883.48元减100元即2783.48的80%）、伤残赔偿金13000元，于本判决生效后十五日内一次性付清；二、驳回原告张一鸣其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费526元，由被告平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担200元，原告张一鸣负担326元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员 于向红二〇一五年九月八日书记员 周小琳附：本判决适用法律条款：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。开户银行：中国农业银行天津文昌街支行开户名称：蓟县人民法院案件保管费账号：02100001040018969联系电话：022-8285****承办人：于向红汇款时请务必在备注中注明承办人及案号 百度搜索“”