（2015）鄂浠水民初字第00945号
裁判日期: 2015-09-08
公开日期: 2015-12-24
案件名称
闫杏云与中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
浠水县人民法院
所属地区
浠水县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
闫杏云,中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
湖北省浠水县人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂浠水民初字第00945号原告：闫杏云，女，××年××月××日出生，汉族，湖北省浠水县人，农民。委托代理人：程汉波，湖北××律师事务所律师，执业证号：14211201310419388。代理权限为：代为承认、放弃、变更诉讼请求，和解、提起上诉或反诉，签收法律文书。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司。住所地：黄冈市赤壁大道**号。组织机构代码证：88031899-9。负责人：陈凤林，。。委托代理人：ＸＸ，湖北××律师事务所律师，执业证号：14211200910685811。代理权限为：一般代理。委托代理人：王彩红，中国××人寿保险股份有限公司××中心支公司××公司理赔科��工。代理权限为：一般代理。原告闫杏云诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称太平洋人寿黄冈支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年7月25日立案受理，依法由审判员顿全元独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人陈汉波，被告委托代理人ＸＸ、王彩红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闫杏云诉称：原告以被保险人身份于2012年1月7日向被告投保了金某人生终身寿险（分红型）附加金某人生提前给付重大疾病保险各3份，保险期间自2012年1月9日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额3万元，金某人生终身寿险每期保险费2151元，附加金某人生提前给付重大疾病保险保险费456元，原告依合同约定按期交纳了保险费。2013年11月8日，原告因病在华中科技大学同济医院附属协和医院住院治疗，经诊断为右髋骨性关节炎及右侧股骨头变形、坏死，术后不能正常行走，经法医鉴定，原告患有右髋骨性关节炎、右侧股骨头坏死，符合重大疾病条件。2015年2月4日，原告依照合同约定，向被告申请理赔，被告以申请事由未达到保险条款约定的重大疾病给付标准为由，拒绝给付保险金。故向人民法院提起诉讼，请求判令被告给付重大疾病保险金3万元，并承担本案的诉讼费用。被告太平洋人寿黄冈支公司辩称：被保险人所患疾病未达到附加金某人生提前给付重大疾病保险条款约定的疾病状态，保险公司不承担给付保险金责任，请求人民法院驳回原告诉讼请求。庭审中，原告为证实其主张，向本院提供证据材料如下：1，原告身份证、被告组织机构代码证（复印件）各1份，拟证实原、被告诉讼主体适格。2，被告���某人生终身寿险（分红型）附加金某人生提前给付重大疾病保险单各1份，拟证实原、被告保险关系成立，基本保险金额3万元。3，被告理赔决定书通知书1份，拟证实原告已申请理赔，被告以原告所患疾病未达到保险条款约定的重大疾病状态拒绝给付保险金。4，华中科技大学同济医学院附属协和医院病人出院记录单3份，拟证实原告所患疾病属实及治疗经过。5，黄冈博林法医司法鉴定所司法鉴定意见书1份，拟证实原告的疾病符合重大疾病条件。被告经质证认为，对原告提交的证据材料1、2、3、4的真实性均无异议；证据材料5，重大疾病的状态应当根据双方在保险条款中约定的重大疾病的定义确定，法医司法鉴定所不能认定原告符合重大疾病条件。庭审中，被告为证实其主张，向本院提供金某人生终身寿险（分红型）附加金某人生提前给付重大疾病保险条款各1份，拟证实原告所患疾病不属于重大疾病保险条款约定的疾病状态。原告经质证，对该证据材料的真实性无异议，且保险公司在投保人投保时已向其交付。本院对原、被告提交的证据材料认证如下：原告提交的证据材料1、2、3、4，被告经质证，对其真实性均无异议，对其真实性予以认定；证据材料5，保险合同属于商业性合同，在不违反法律、法规前提下，应当尊重双方当事人的约定。本案中，重大疾病状态应当以双方当事人在重大疾病保险条款中约定的重大疾病的定义确定，司法鉴定意见书所认定的被鉴定人符合重大疾病条件，没有依据保险条款中双方当事人的约定，没有事实依据，对该证据不予认定。被告提交的证据材料，原告经质证，对其真实性无异议，当庭认可保险条款已向其交付，对其真实性予以认定。根据以上举证、质证和认证，以及双方当事人在法庭上的陈述，本院确认以下事实：2012年1月7日，投保人闫杏云以其为被保险人向被告太平洋人寿黄冈支公司投保了金某人生终身寿险（分红型）附加金某人生提前给付重大疾病保险各3份，保险期间均自2012年1月9日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；金某人生终身寿险（分红型）按年（10次交清）每期保险费2151元，基本保险金额1万元，年度红利分配方式为增额红利，附加金某人生提前给付重大疾病保险按年（10次交清）每期保险费465元，基本保险金额为主险合同的有效保险金额。该合同还约定：保险责任与责任免除详见保险条款。金某人生终身寿险（分红型）条款约定：若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，保险公司按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止；全残的定义包括：两上肢婉关节以上或两下肢踝关节以上缺失、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失、四肢关节机能永久完全丧失。附加金某人生提前给付重大疾病保险条款约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司按照本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下���手术：因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。保险合同签订后，原告依照合同约定按期交纳了保险费。2013年11月8日，原告因右髋骨部疼痛1年余，在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院20天，进行右侧全髋置换术一次，经专科医生诊断为：右髋骨性关节炎，右侧股骨头坏死。出院情况为：肢体活动感觉良好。2015年2月4日，原告依照附加金某人生提前给付重大疾病保险合同约定，向被告申请理赔，被告于2015年5月29日以原告申请之事由未达到保险条款约定的重大疾病给付标准，拒绝给付重大疾病保险金，故原告遂于2015年7月25日向本院提起诉讼，请求判令被告给付重大疾病保险金3万元（1万元×3份）���并承担本案的诉讼费用。本院认为，本案的焦点：被保险人所患疾病是否符合附加金某人生提前给付重大疾病保险条款约定的疾病状态？本院经对比确认，附加金某人生提前给付重大疾病保险条款中，与被保险人所患疾病最为接近的内容是“被保险人因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。”人的肢体分为上肢体和下肢体，上、下肢体均有三大关节，所谓每肢体三大关节中的两大关节完全僵硬，其本意指术后每肢体有两大关节不能自由伸张，不能随自己的意识进行活动。本案中，被保险人术后病理报告载明：右侧股骨头坏死，即右下肢股骨头坏死，应属于每肢体三大关节中的一大关节坏死，���非保险条款约定的每肢体三大关节中的两大关节完全坏死，且出院情况记载：肢体活动感觉良好。在解释格式合同保险条款时，应当尽力探究合同本意，不能无原则地采取“有利于被保险人”的合同解释方法，否则，既违背了事实的本质，也不符合科学精神。显然，被保险人的疾病状态与保险条款中约定的重大疾病的定义的状态不符。综上，原告闫杏云与被告太平洋人寿黄冈支公司签订的金某人生终身寿险（分红型）附加金某人生提前给付重大疾病保险合同是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律、行政法规强制性规定，主合同、附加合同均真实、合法、有效。合同签订生效后，当事人均应遵照执行、受其约束。保险条款是保险合同的一部分，是双方当事人在缔约合同时的真实意思表示，其约定对双方同样具有约束力。原告投保的金某人生终身寿险（分红型），因其疾病未达到该保险条款约定的因意外伤害原因导致身故或全残状态，保险公司不承担保险责任，原告对此并未主张其权利，本案对此不予审理，本案讼争的附加金某人生提前给付重大疾病保险合同，因原告没有证据证明其疾病符合该保险条款约定的重大疾病状态，依据保险合同的约定，保险公司对此不承担给付重大疾病保险金责任，故原告的诉讼请求本院不予支持，其请求应予驳回，据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：驳回原告闫杏云的诉讼请求。本案受理费五百五十元（原告已预交），减半收取为二百七十五元，由原告闫杏云负担。如不服本判决，可在本判决书送到之日起十五日内向本院递交上诉状，并���对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉费，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。上诉期届满后七日内仍未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。审判员 顿全元二〇一五年九月八日书记员 胡爱红 来源：百度搜索“”