（2015）江恩法民三初字第135号
裁判日期: 2015-09-07
公开日期: 2015-10-20
案件名称
梁女珍与中国人寿保险股份有限公司江门分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
恩平市人民法院
所属地区
恩平市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
梁,中国人寿保险股份有限公司江门分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十一条第一款，第十四条，第二十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
广东省恩平市人民法院民 事 判 决 书（2015）江恩法民三初字第135号原告梁女珍，女。委托代理人梁怡明，女。被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司。法定代表人许笃鹏。委托代理人李旻，广东巨信律师事务所律师。原告梁女珍诉被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月19日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员吴艳明独任审判。于2015年7月17日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人梁怡明、被告的委托代理人李旻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年3月27日，原告梁女珍为女儿即被保险人苏晓琳的健康，与被告人寿保险公司签订一份学生吉祥卡（保险合同号：2014-441305-689-78002222-4）。2014年年底，被保险人苏晓琳腰部诸多不适，原告带苏晓琳到相关医院检查时，医生发现苏晓琳腰部特发性脊柱侧弯，并建议需要入院手术治疗。为此，苏晓琳于2015年1月27日至2015年2月13日在佛山市中医院入院手术治疗，期间花费医疗费89170.11元。原告认为，原告与被告人寿保险公司签订的学生吉祥卡具有法律效力。但原告找被告理赔时，被告以种种理由推搪，现根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第二十一条第二款的规定，特向法院起诉，请求判决：1、被告人寿保险公司支付保险金36000元给原告梁女珍。2、被告承担本案诉讼费用。原告在法定期限内向本院提供的证据有：1、梁女珍身份证原件，证明原告主体资格。2、苏晓琳身份证复印件，证明被保险人苏晓琳的情况。3、户口本原件，证明原告梁女珍与被保险人苏晓琳是母女关系。4、人身保险合同原件，证明原告梁女珍、被保险人苏晓琳与被告的人身保险合同关系。5、出院小结原件、住院证明书复印件，证明被保险人苏晓琳的治疗情况。6、发票复印件，证明被保险人苏晓琳花费治疗费的情况。7、职工医疗保险住院费用审核表原件，证明被保险人苏晓琳到恩平市社会保险基金管理局报销医疗费的情况。8、用药清单原件，证明被保险人苏晓琳治疗期间用药情况。被告人寿保险公司辩称：1、苏晓琳住院是脊柱侧弯的矫形手术，根据双方的保险合同条款第四条第五项规定，是属于保险人责任免除范围，所以被告不需要承担赔付责任。2、原告主张赔付的金额有差异，苏晓琳住院费用已在基本医疗基金部门报销了67187.99元，这部分已由社保报销的金额不能再申请理赔，原告个人支付是21982.12元，根据被告的核算在21982.12元当中扣除其自费项目13365.93元，余下8616.9元才是申请理赔的计算金额，按照保险合同当中的给付比例计算，如果被告需要赔付的实际应赔付5381.33元。被告人寿保险公司在法定期限内向本院提供的证据有：1、投保单复印件，证明原告从2011年3月开始投保国寿吉祥卡。2、保险条款复印件，证明原告投保的其中一项国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），原告主张的病情是在被告责任免除所列的事项。3、人寿保险公司理赔核定表复印件。4、意外险产品转换通知书投保单复印件，证明原告所购买的学生吉祥卡并不是在2014年才开始购买，而是从2011年3月份开始购买的，原告授权被告转换之后的保险费也从原来的缴费账户划转。被告人寿保险公司庭后向本院提供梁女珍通过银行账号向被告缴纳2011年、2012年、2013年、2014年保险费的记录。经审理查明：苏晓琳是原告梁女珍的女儿，2011年3月23日原告以苏晓琳为被保险人向被告投保了一份个人短期保险，险种有：国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额20000元；国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额20000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额36000元；以上险种保险期间均为一年。签订该保险单后，原告于2011年、2012年、2013年每年均以向被告银行帐号转账交纳保费的形式投保及续保。2014年3月24日，经被告通知并经原告在意外险产品优惠转换通知书上签名同意，上述保险名称转换为学生吉祥卡A款（2013版），险种有：国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额20000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额36000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额20000元。原告于2014年3月25日向被告银行帐号转账交纳了保费，该合同生效日2014年3月25日，合同期满日2015年3月24日，保险期间1年，受益人梁女珍。2015年1月27日，被保险人苏晓琳因胸背部疼痛到佛山市中医院住院治疗，入院后经检查，于2015年2月3日在全麻下行特发性脊柱侧弯后路切开纠形史塞克内固定＋植骨术。术后，胸背部疼痛减轻，活动受限症状改善。经复查X片示：特发性脊柱侧弯，矫形内固定术后，胸椎侧弯基本纠正，腰椎侧弯较前改善。苏晓琳本次住院治疗共用去医疗费89170.11元，于2015年2月13日出院。出院后，苏晓琳向恩平市社会保险基金管理局申请报销其住院费用，经审核，恩平市社会保险基金管理局为苏晓琳报销了医疗费67187.99元并于2015年4月27日支付完毕。苏晓琳本次治疗个人支付21982.12元。上述事实，有原、被告的举证，原、被告的诉、辩及庭审记录为凭，本院予以确认。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：一、“特发性脊柱侧弯”是否属于矫形手术，是否属于保险公司责任免除的情形。二、本案的赔偿责任及计算依据。一、对于“特发性脊柱侧弯”是否属于矫形手术，是否属于保险公司责任免除的情形。原告为苏晓琳在被告处投保了国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）。保险条款第四条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人支出住院或特定门诊医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：……（五）被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术”。本院认为，根据原告出示的证据可以证明被保险人苏晓琳是在无任何外伤及其它诱因下因胸背部疼痛而入院治疗，经诊断为“特发性脊柱侧弯”，行矫形内固定术后，被保险人胸椎侧弯基本纠正，胸背部疼痛减轻，活动受限症状改善。故被保险人身体出现异常应属疾病类，如不进行治疗，会加重其病情，其到医院治疗并非是为了美容或整容而进行的矫形手术。故对被告认为苏晓琳住院是脊柱侧弯的矫形手术，属于保险人责任免除范围不需要承担赔付责任的抗辩意见不予采纳。二、对于本案的赔偿责任及计算依据。本院认为。原告与被告之间签订的学生吉祥卡A款（2013版）保险合同，合法、有效，应受法律保护。原告按照约定交付保险费，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据被告提供的2011年3月23日原告与被告签订的个人短期保险专用投保单，原告在该投保单上投保人签名一栏签名并已交纳保险费，该保险合同生效。原告又按照合同约定通过其银行账号向被告缴纳了2012年、2013年的保险费为该保险合同续保。2014年3月24日，由于险种名称发生变化，经被告通知，原告与被告签订了意外险产品优惠转换通知书，该通知上明确载明：“同意转换，并授权转换后产品的保险费继续从原产品的交费账户中划转。”该通知上又明确载明：“本人声明与授权：1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知并理解保险条款的全部规定。”原告梁女珍已在转换通知书上的投保人及被保险人监护人签名栏上签名。以上，足以证明保险人已向投保人说明了合同的内容。对于赔偿的计算依据。根据原、被告双方签订的保险合同，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款第三条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。……”。苏晓琳本次治疗共用去医疗费89170.11元，经恩平市社会保险基金管理局审核，该89170.11元中：社保结算项目5687.01元，部分支付项目医保部分70117.17元，部分支付项目自费部分13102.23元，自费结算项目263.7元。即按以上约定，被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院费用是75804.18元（5687.01元＋70117.17元），扣除恩平市社会保险基金管理局为苏晓琳实报金额67187.99元（其中基本医疗基金支付52362.93元，大病补充保险报销14825.06元），余额是8616.19元（75804.18元-67187.99元）。同时又根据该学生吉祥卡A款（2013版）特别约定：“……3.合同《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》等待期为90天，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金免赔额为人民币100元，超过人民币100元以上部分，本公司在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分，给付比例50%；人民币1000元以上至5000元部分，给付比例60%；人民币5000元以上至10000元部分，给付比例70%；人民币10000元以上至30000元部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%。……”，本附加合同约定的免赔额100元应扣除；对超过100元以上部分，被告按约定给付医疗保险金5381.33元{450元［（1000元-100元）×50%］＋2400元［（5000元-1000元）×60%］＋2531.33元［（8616.19元-5000元）×70%］}。因本学生吉祥卡A款（2013版）投保人和受益人是原告梁女珍，被告应赔偿原告5381.33元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司应在本判决生效之日起十日内赔偿5381.33元给原告梁女珍。二、驳回原告梁女珍的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费350元，由原告梁女珍负担298元，被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担52元（原告已预交受理费350元）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江门市中级人民法院。审判员 吴艳明二〇一五年九月七日书记员 陈慕贞 来源：百度“”