（2015）宝兴民初字第549号
裁判日期: 2015-09-07
公开日期: 2015-12-08
案件名称
殷国华与中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
宝兴县人民法院
所属地区
宝兴县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
殷国华,中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款
全文
四川省宝兴县人民法院民 事 判 决 书（2015）宝兴民初字第549号原告殷国华，男，汉族，生于1957年4月17日，住四川省宝兴县。委托代理人陈浩，四川同兴律师事务所律师。委托代理人刘婕，四川同兴律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司，住所地四川省成都市武侯区科华南路2号1、2楼。法定代表人杜世奇，该公司负责人。委托代理人王朝勇，中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司宝兴营业部职工。原告殷国华诉被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称联合财保成都支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员马春晓适用简易程序独任审理，于2015年7月27日公开开庭进行了审理。原告殷国华及其委托代理人陈浩、刘婕，被告联合财保成都支公司的委托代理人王朝勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告殷国华诉称，原告在被告处投保了《中华吉祥如意保险》，保单号为012013519798036020254038733。该保险合同约定：意外伤害保险金100000元，意外医疗费用10000元，意外住院补贴5400元，保险期间为2013年5月22日零时起至2014年5月21日二十四时止。2013年5月27日，原告被砖石击伤右眼，当即至当地医院行简单包扎后，转入雅安市人民医院住院手术治疗至7月1日出院。经雅安市劳动能力鉴定委员会于2014年7月31日作出雅鉴定（2014）314号雅安市职工因工伤残劳动能力鉴定表，鉴定结论为：“根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准GB／T16180—2006鉴定为七级”；经四川元鼎司法鉴定所作出川元鼎（2015）临鉴字第149号《司法鉴定意见书》结论为：殷国华因一目永久失明的伤残程度，评定为八级伤残。此后，原告向被告提出索赔，被告拒付保险金。现诉至法院，要求判令：被告向原告支付人身意外伤害保险金100000元、意外住院补贴350元，共计100350元。被告辩称，原告是按交通事故标准进行的伤残鉴定，不符合我公司对意外伤害的评定标准，应按保险条款中的“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”所对应的比例给付保险金，且我公司的人身保险伤残程度中只有一至七级，并没有八级伤残；原告提出的职业类别与我公司理赔职业类别标准不一致；且已向原告理赔了4100元保险金。原告为支持其诉讼请求，提交如下证据：1、原告身份证复印件，证明原告主体资格；2、吕启芬中华吉祥如意个意卡激活卡保单基本信息，证明原告投保了同样的该类保险；3、人身保险赔款计算书，证明被告已向原告理赔4420元；4、雅安市人民医院出院病情证明书，证明原告受伤期间住院治疗的事实；5、雅鉴定（2014）314号雅安市职工因工伤残劳动能力鉴定表，证明原告按工伤标准鉴定为七级伤残；6、川元鼎（2015）临鉴字第149号司法鉴定意见书，证明原告按交通伤残等级评定，评定为八级伤残。被告经质证，对以上证据无异议。本院认为，证据1、3、4、5、6符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的真实性、合法性、关联性要求，本院予以采信。对证据2，与本案缺乏关联性，不予采信。被告为支持其主张，提交如下证据：1、营业执照、组织机构代码证、负责人身份证明，证明被告的主体资格；2、人身险案件询问笔录，证明原告的职业类别；3、原告的中华吉祥如意个意卡激活卡保单基本信息；4、中华吉祥如意激活卡说明书、保险条款。原告经质证，对证据1、3无异议；对证据2的真实性和合法性无异议，但认为与本案无关；对证据4的真实性无异议，但认为“保险条款中的人身保险伤残程度与保险金给付比例表”已由保监委于2013年6月7日下发的《关于﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥有关事项的通知》予以废止执行，对投保人和被保险人已不具有约束力；关于职业类别和残疾程度给付比例的约定均属于免除或减轻保险人责任的条款，被告未尽特别告知义务，对原告不能产生效力。本院认为，证据1、3符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的真实性、合法性、关联性要求，本院予以采信；对证据2、4将结合本案实际和相关法律规定综合认定。经审理查明，原告在被告处投保了《中华吉祥如意保险》，保单号为012013519798036020254038733。该保险合同约定：意外伤害保险金100000元，意外医疗费用10000元，意外住院补贴5400元，保险期间为2013年5月22日零时起至2014年5月21日二十四时止。2013年5月27日，原告被砖石击伤右眼，当即至当地医院行简单包扎后，转入雅安市人民医院住院手术治疗至7月1日出院。经雅安市劳动能力鉴定委员会于2014年7月31日作出雅鉴定（2014）314号雅安市职工因工伤残劳动能力鉴定表，鉴定结论为：“根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准GB／T16180—2006鉴定为七级”；经四川元鼎司法鉴定所作出川元鼎（2015）临鉴字第149号《司法鉴定意见书》结论为：殷国华因一目永久失明的伤残程度，评定为八级伤残。联合财保成都支公司向原告理赔了意外医疗费用4420元，对意外伤害保险金和意外住院补贴不予理赔。另查明，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国保监会下发的保监发（1999）237号文件《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》中的附件。2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），该通知第六条规定《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，原告殷国华与被告联合财保成都支公司签订的保险合同，主体适格，内容合法，具有法律约束力，双方均应按合同约定履行。原告依约交纳了保险费，被告应按照约定承担保险责任。本案中，在中华吉祥如意激活卡说明书特别提示第2项虽明确提出“保险金额的确定：本公司将按照本保险卡约定的保险金额、被保险人出险时实际从事工作的职业类别设定系数之乘积作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》中的1-2类（含）职业类别系数为1；3类职业类别系数为0.8；4类职业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类职业类别系数为0.1；6类以上职业类别保额为0……”，但保险合同并未附《职业分类表》，也未在其他条款中明确约定哪类职业对应的职业类号和职业类别系数。在被告提供的人身险案件询问笔录中，被告对原告出险经过及职业进行了询问，该笔录是作为确定原告职业类别的证据，但在笔录中仍未向原告明确说明原告出险时的职业对应的职业类号和职业类别系数。且在原告的保单基本信息中已明确注明原告的职业为2类，应按系数1来计算。故被告提出职业类别不应按系数1来计算的主张，本院不予支持。因《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）已废止，参照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，八级伤残对应的保险金给付比例为30%。综上，被告应给付原告个人人身意外伤害保险金100000元×30%=30000元。对于附加意外伤害住院补贴医疗保险金，根据约定，意外住院日补贴金额为10元，每次住院给付天数以60天为限，原告住院35天，故被告应承担的附加意外伤害住院补贴保险赔偿金为10元／天×35天=350元。为此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十十四之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司于本判决生效后十日内给付原告殷国华个人人身意外伤害保险金30000元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司于本判决生效后十日内给付原告殷国华附加意外伤害住院补贴保险赔偿金350元。本案案件受理费1153元，由原告殷国华承担349元，被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司承担804元。（原告已预缴了全部案件受理费，由被告直接给付原告）如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。代理审判员 马春晓二〇一五年九月七日书 记 员 陈 帅 搜索“”