（2015）宿中商终字第0142号

裁判日期: 2015-09-07

公开日期: 2015-11-16

案件名称

付建增与中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省宿迁市中级人民法院

所属地区

江苏省宿迁市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

江苏省宿迁市中级人民法院民事判决书（2015）宿中商终字第0142号上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市建邺路98号第二十一、二十二、二十三层。负责人冶思松，该分公司总经理。委托代理人陈勇，江苏斯维斯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）付建增。委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人民人寿江苏分公司）因与被上诉人付建增保险合同纠纷一案，不服泗阳县人民法院（2014）泗商初字第0768民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月8日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年5月19日公开听证审理了本案。上��人人民人寿江苏分公司的委托代理人陈勇、被上诉人付建增的委托代理人高锦旗到庭参加听证。本案现已审理终结。付建增一审诉称：付建增于2013年在人民人寿江苏分公司处购买了吉安卡保险，保险期间是一年，其中人身意外伤害基本保险保险金额为60000元，意外伤害医疗保险保险金额为8000元。保险合同对被保险人因意外伤害及因意外伤害支出的医疗费用的赔付作出了约定。2013年5月10日，付建增在江苏晟茂木业有限公司厂房的屋顶上放置漏水槽时不慎从屋顶跌倒受伤并住院治疗。按保险合同的约定，人民人寿江苏分公司应当承担相应保险责任，支付保险金68000元，但人民人寿江苏分公司拒绝赔偿。故请求判令人民人寿江苏分公司支付保险金68000元，并承担本案的诉讼费用。人民人寿江苏分公司一审辩称：1.付建增在我公司投保吉安卡保险1份，其中人��意外伤害保险责任60000元、人身意外伤害医疗保险责任8000元。付建增从事的职业为《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》中的六类职业，不符合投保要求。2.付建增申请理赔后，我公司及时调查得知，付建增从事电焊工职业，而在投保时并未告知我公司，属于未如实告知投保。3.付建增投保时在吉安卡持卡人签名处签名，虽投保后吉安卡一直未在付建增手中，但仍应视为其知道投保的相关事宜。4.我公司已退还付建增100元，并解除与其之间的保险合同。原审法院经审理查明：付建增在人民人寿江苏分公司处投保了吉安卡保险，其中人身意外伤害保险责任为60000元、人身意外伤害医疗保险责任为8000元，保险期间为一年。保险责任及保险合同内容详见《人保寿险安详意外伤害保险条款》、《人保寿险附加安详意外医疗保险（A款）条款》等。年龄18至70周��，身体××者均可成为被保险人。被保险人的职业为《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》中意外险类别的第4、5、6、0类职业，不得投保本保险。吉安卡保险在2012年12月31日前激活有效，过期作废。安详意外伤害保险的责任免除范围主要为因被保险人自杀等情形导致被保险人身故、××或烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任。附加安详意外伤害医疗保险（A款）的责任免除范围主要为因牙齿修复、整形等原因导致被保险人支付医疗费用的，保险金不承担给付保险金的责任。人民人寿江苏分公司仅交付了吉安卡保险卡和保险单，未交付具体的保险条款。在保险期间内，付建增于2013年5月10日在江苏晟茂木业有限公司工地厂房的屋顶上放置漏水槽时不慎从房顶跌落受伤。付建增进行治疗花去医疗费120378元，后经泗阳县人民医院司法鉴定所鉴定并出具（2014）临鉴字第35号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人付建增构成人体损伤二级伤残。2013年10月18日，人民人寿江苏分公司对付建增进行谈话，主要确定如下内容：付建增在工地上从事电焊工工作。发生事故时间为2013年5月10日上午。付建增受伤治疗的费用已经获得赔偿。吉安卡保险由案外人陈某某为付建增购买，办理完保险后，吉安卡保险卡一直在陈某某处，发生事故后付建增才从其手中取得。付建增不知道其所从事的职业属于吉安卡保险的职业类别限制。吉安卡保险卡背面的签名是付建增本人所签。2013年10月23日，付建增收到人民人寿江苏分公司交付的理赔拒付通知书。理赔拒付通知书的主要内容为：1.拒付；2.拒付理由为根据保险法第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应退还保险费。3.本公司解除合同，退还保险费。解除保险合同原因为重大过失未履行如实告知。后人民人寿江苏分公司向付建增退还了100元保险金。付建增因对人民人寿江苏分公司的赔付有异议，于2014年11月26日诉至法院。原审法院认为本案的争议焦点是：1.付建增投保时，人民人寿江苏分公司是否向其进行了询问；若进行了询问，付建增是否如实告知；2.付建增与人民人寿江苏分公司是否就案涉保险合同的解除达成合意。关于第一个争议焦点。付建增主张在投保时，人民人寿江苏分公司没有就其所从事的职业进行询问，也未明确《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》中意外险类别的第4、5、6、0类职业属于何种职业。人民人寿江苏分公司主张付建增在吉安卡保险卡上签名，其应当知晓投��的相关事宜。从2013年10月18日人民人寿江苏分公司对付建增的谈话中可以确定，系案外人陈某某为付建增购买了吉安卡保险，在发生保险事故后，付建增才从陈某某处取得该保险卡。也就是说，付建增未参与吉安卡保险提示、激活、接受询问等活动，故在其投保时，人民人寿江苏分公司没有对其进行询问。付建增的如实告知义务以人民人寿江苏分公司在投保时进行询问为前提，因人民人寿江苏分公司未就付建增从事何种职业进行询问，故付建增不存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情形。人民人寿江苏分公司与付建增之间的保险合同依法成立，且不违反法律规定，该保险合同应属有效。付建增在保险期间内发生保险事故，人民人寿江苏分公司应当依法依约履行赔付义务。付建增因受伤导致人体损伤二级伤残，故人民人寿江苏分公司应当在人身意外伤��保险责任范围内赔偿付建增60000元保险金。原告受伤治疗花去医疗费120378元，故人民人寿江苏分公司应在人身意外伤害医疗保险责任范围内赔偿8000元。关于第二个争议焦点。人民人寿江苏分公司主张其与付建增的保险合同已经解除，付建增主张双方并未达成解除合同的合意。依照《中华人民共和国合同法》第九十三条、第九十四条的规定，本案不符合单方解除的条件。人民人寿江苏分公司向付建增发出解除保险合同的邀约后，付建增以向法院起诉的方式拒绝，因此不能认定双方已达成解除合同的合意，故双方的保险合同没有解除。综上，人民人寿江苏分公司应当赔偿付建增保险金67900元。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事合同法》第九十三条、第九十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：人民人寿江苏分公司于判决生效之日起十日内给付付建增保险金67900元。案件受理费1500元，减半收取750元，由人民人寿江苏分公司负担。人民人寿江苏分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1.吉安保险卡上印有重要提示，约定几类特殊职业人群不得投保本保险。付建增在吉安保险卡上签名，应当审慎注意到卡片上的提示内容，该重要提示已经起到了询问的作用。在此情况下，付建增明知自己的职业不能投保本保险，仍然激活并注册了吉安保险卡，是存在明显过错的，并通过注册行为隐瞒了自己的真实职业，属于不告知的行为。在吉安保险卡激活的过程中需要填写投保人和被保险人的基本身份信息，没有付建增的身份信息，是无法完成网上注册的。付建增称本案保险系案外人代其购买，其在保险事故发生后才取得保险卡，并��参与保险卡的激活和注册流程，没有证据支持，不足采信。2.人民人寿江苏分公司在付建增申请理赔后积极进行了调查，得知付建增隐瞒自己的真实职业状况而投保本保险，而按照本保险的约定，付建增的职业是不能投保的。因此付建增未如实告知相关情况而导致我公司错误承保，我公司可以依照保险法第16条的规定解除合同。这是法律赋予保险人单方解除合同的权利，不需要得到被保险人的认可，也无需双方达成解除合意。原审法院依据合同法相关规定认定案涉保险合同因未达成合意而未解除，属于适用法律错误。3.即使案涉保险合同有效且我公司应当支付保险金，原审法院关于保险金给付金额的计算亦是错误的。第一，根据意外伤害保险的相关约定，付建增被评定为人体损伤二级伤残，我公司应当支付意外伤害保险金额的90%，即54000元。第二，根据意外伤害��疗保险的相关约定，被保险人已经从包括社会医疗保险机构、本人工作单位等其他途径取得补偿的，我公司仅对剩余部分承担给付医疗保险金的责任。根据（2014）泗民初字第0094号民事判决可知，付建增的医疗费用已经由案外人蒋兰富予以赔偿，故我公司不应再向付建增支付意外伤害医疗保险金8000元。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。人民人寿江苏分公司为支持其上诉请求，二审中提供以下新证据：1.中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表一份，证明该表即是吉安保险卡背面重要提示中记载的职业分类表，且吉安保险卡上附有人民人寿江苏分公司的网站以备投保人查询。根据该职业分类表，付建增的职业类别属于070214类建筑焊工（室外及高工），该职业类别属于寿险和意外险中的6类职业，属于医疗险和豁免中的0类职业，根据案涉保险合同的约定，均属于不得投保的职业类别。2.人保寿险安详意外伤害保险（新标准版）条款一份，证明根据案涉保险合同的约定，人民人寿江苏分公司即使应当向付建增承担给付保险金的责任，给付金额亦仅应为54000元，而非68000元。3.保险卡激活流程一份，证明在投保案涉保险时，投保人职业为必填项目，且如果投保人所选择的职业属于不得投保的职业范围，则无法完成保险卡的网上注册和激活。被上诉人付建增辩称：1.从一审庭审中可知，付建增是在保险事故发生后才领取到吉安保险卡，相关投保手续和签名手续均是由案外人陈某某进行办理的。本案保险并非团体保险，因此在付建增交付保险费进行投保时，人民人寿江苏分公司就应当就相关问题向付建增进行询问，并对免责条款进行明确说明。2.付建增关于其职业类别的问题不存在故意或重大过失，不属于不履行如实告知义务的情形。根据保险法的相关规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问。3.（2014）泗民初字第0094号民事判决可以证明付建增的医疗费中有20%的比例未获赔偿，而该部分的金额高于8000元，因此付建增在本案中主张8000元的医疗费赔偿金额并不存在重复主张问题。综上，原审法院认定事实清楚，法律适用正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，被上诉人付建增对上诉人人民人寿江苏分公司提供的新证据质证认为：1.对证据一的真实性无异议，但该证据并不能证明人民人寿江苏分公司向付建增进行了询问，而付建增的如实告知是以保险公司的询问为前提的，因此该证据不能证明付建增因故意或重大过失而未履行如实告知义务。2.证据2不能作为新证据使用，对其真实性不予质证。即使该证据具有真实性，人民人寿江苏分公司亦应当在一��中即予提供，而其未提供的不利后果应由其自行承担。3.对证据3的真实性没有异议，但与本案没有关联性，该证据不能证明案涉保险卡是付建增本人进行网上激活操作的。本院认证意见：被上诉人付建增对上诉人人民人寿江苏分公司提供的三份新证据的真实性均不持异议，故本院对该三份证据的真实性均予以确认。关于上述证据的证明效力，在下文争议焦点分析部分详述。经审理，本院查明的事实与原审认定的事实一致，本院对原审法院查明的事实依法予以确认。本案二审的争议焦点为：1.上诉人人民人寿江苏分公司能否以被上诉人付建增未尽到如实告知义务而解除案涉保险合同；2.如果人民人寿江苏分公司应当承担保险赔付责任，则原审法院确定的赔付金额是否适当。本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立��险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，鉴于案涉保险合同投保及保险合同订立流程的特殊性，保险公司在保险合同订立前的网上注册及激活流程中将投保人的职业类别设置为必填项目，以及如果投保人所选择的职业类别属于不得投保该保险的职业类别，则案涉保险卡即无法成功注册及激活的特殊设置，可以视为保险公司就投保人的职业状况提出了询问，投保人应当如实告知。但是上诉人人民人寿江苏分公司以被上诉人付建增未尽如实告知义务而解除案涉保险合同的主张不能成立，具体理由如下：第一，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》��六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，人民人寿江苏分公司虽然将投保人的职业纳入询问的范围，但并未明确职业询问的内容，也未举证证明投保人付建增知晓职业询问的具体内容并作出了不实告知。案涉保险合同即吉安卡在投保须知中虽然载明“被保险人的职业为《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》中意外险职业类别的第4、5、6、0类职业，不得投保本保险，您可以浏览公司网站了解职业分类”，但并未载明或附有具体的职业分类表。从人民人寿江苏分公司在二审中提供的证据1来看，其公司网站上提供有具体职业分类表的查询和查阅功能，但查询并阅读该职业分类表并非投保人完成案涉保险合同网上注册及激活流程的必经程序，即查询并阅读职业分类表并非订立案涉保险合同的必经程序，因此，人民人寿江苏分公司提供的现有证据不足以证明该公司向被上诉人付建增明确说明了该职业分类表的具体内容。第二，该职业分类表对投保人职业进行了过细的划分，而又未对各类职业之间的界线作出清晰界定和明确说明。根据人民人寿江苏分公司在二审中所提供的节选的职业分类表，仅“07建筑工程业”这一大类中就包含“土木工程”、“装饰装修”等至少4个中类，而每个中类中又包含众多小类，如“土木工程”中类中包含27个小类，“装饰装修”中类中包含包括“建筑焊工（室外及高空）”在内的20个小类。人民人寿江苏分公司虽然主张付建增所从事的职业属于“建筑焊工（室外及高空）”，但这仅是该公司根据保险事故发生于付建增在工地厂房的屋顶上放置漏水槽时的事实和事故发生后付建增在访谈笔录中所作的其在工地上从事电焊工的陈述而作出的反向推导，上述证据以及其在二审中提供的证据3均不足以证明付建增是否一直从事建筑焊工，从事的是室外及高空的建筑焊工还是室内的建筑焊工（室内的建筑焊工属于案涉保险合同承保的职业类别范围），以及付建增在投保时选择的是何种职业类别。况且由于该公司关于职业类别划分标准不明确，以及该职业分类表关于不能投保职业类别的表述理解上存在难度，如果没有专业人员当面说明和解释，一般投保人是难以明白其具体含义的，因此上诉人提供的现有证据不能证明被上诉人付建增故意或因重大过失而未如实告知其职业类别。第三，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。根据案涉保险合同的约定，投保人的职业类别决定了保险合同能否成立，保险人应当在决定承保前或者收取保费前进行尽职调查。而本案中，人民人寿江苏分公司未对投保人付建增的职业类别及其他投保信息进行调查，在收取了保费后直到保险事故发生、付建增向其报险并要求理赔时，其才对付建增的职业状况及其他投保信息进行调查。因此，对人民人寿江苏分公司怠于调查付建增所告知内容的恰当性和真实性即订立案涉保险合同并收取保费，又以付建增故意或因重大过失而未履行如实告知义务而解除案涉保险合同的主张，本院不予支持，案涉保险合同合法、有效，人民人寿江苏分公司应当承担保险金赔付责任。关于人民人寿江苏分公司应赔付的具体保险金额。人民人寿江苏分公司向付建增交付的吉安卡上记载：“保险责任及保险合同内容详见《人保寿险安详意外伤害保险条款》、《人保寿险附加安详意外伤害医疗保险（A款）条款》、《人保寿险附加公共交通工具意外伤害保险条款》，您可以浏览公司网站阅读保险条款”。但是，第一，付建增浏览公司网站并阅读上述保险条款并非是其完成吉安卡网上注册和激活的必经程序；第二，人民人寿江苏分公司未能提供证据证明其在付建增投保时或保险合同订立后向付建增交付了上述条款；第三，人民人寿江苏分公司在一审中并未举证证明上述条款的具体内容，其在二审中虽然提供了保险条款，即证据2，但该条款的名称为《人保寿险安详意外伤害保险（新标准版）条款》，与吉安卡上记载的条款名称并不完全一致，人民人寿江苏分公司亦未举证证明证据2的条款与吉安卡上记载的条款是否系同一条款，以及内容是否一致。因��，对于人民人寿依据二审中提供的证据2而主张伤残保险金应乘以相应比例，以及不赔偿付建增可能已从其他途径取得赔偿的医疗费的上诉请求，本院不予支持。吉安卡上虽记载有“对于人身意外伤害医疗责任，免赔额为100元，赔付比例为100%”的内容，但上述免责条款并未用明显的字体或印刷形式进行标注，未能尽到提示投保人注意的义务，因此该免责条款对付建增不产生法律效力。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人人民人寿江苏分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1500元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　高曼莉代理审判员　　朱　庚代理审判员　　孙艳艳二〇一五年九月七日书　记　员　　李晓璇附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发��重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第14页／共14页百度搜索“”