（2015）汶商初字第672号
裁判日期: 2015-09-06
公开日期: 2016-01-18
案件名称
冯广晨与阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司人身保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
汶上县人民法院
所属地区
汶上县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
冯广晨,阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
山东省汶上县人民法院民 事 判 决 书（2015）汶商初字第672号原告冯广晨，男，2004年6月14日出生，汉族，农民，住汶上县。法定代理人冯卫东，男，1978年9月17日出生，汉族，农民，住址同上，系原告冯广晨之父。委托代理人李婷，汶上县法律援助中心律师。被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地为济宁市吴泰闸东路71号，组织机构代码为68322446-7。负责人杜延柱，总经理。委托代理人卜祥宾，男，1987年10月5日出生，汉族，居民，住山东省东平县。原告冯广晨与被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张涛独任审判，公开开庭进行了审理，原告冯广晨的委托代理人李婷，被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的委托代理人卜祥宾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯广晨诉称，2014年1月29日，案外人冯卫东作为投保人为其子冯广晨在被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司投保阳光人寿金娃娃少儿两全保险，基本保险金额为10万元，阳光人寿附加账户式住院费医疗保险A款，基本保险金额为6千元。2015年3月23日，原告冯广晨患过敏性紫癜在汶上县人民医院住院治疗花费医疗费2190元，同年4月2日在济宁市第一人民医院住院治疗花费医疗费3185元，该两项支出均在阳光人寿保险公司住院费医疗保险范围内，根据合同约定应予理赔，但被告保险公司拒绝支付保险理赔款，并要求解除合同中的部分条款，严重侵害了原告方的合法权益。为此，特诉至法院，请求依法判令被告支付保险理赔款5375元及住院津贴700元，共计6075元，判令被告继续履行合同，本案的诉讼费用由被告承担。原告冯广晨为证明自己的主张，提交了如下证据：①保险合同一份，用于证明原、被告双方保险合同的签订、约定及履行情况；②拒赔通知书一份，用于证明被告保险公司对于原告方的理赔申请拒赔的理由等相关事实情况；③汶上县人民医院门诊病历一份、住院病案一份、住院收费票据一张、住院费用清单一份；济宁市第一人民医院门诊病历一份、门诊病员检查证明书一份、住院病案一份、住院收费票据一张、住院费用清单一份、费用结算单一份，用于证明原告冯广晨住院诊断情况及花费情况。被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，原告冯广晨因过敏性紫癫住院治疗，出院后提出理赔申请，经被告保险公司调查发现，原告冯广晨在投保前曾因相同疾病在济宁市附属医院及汶上县中医院住院治疗，投保人并未如实将被保险人的情况告知被告保险公司，根据保险法规定，投保人有如实告知的义务，故被告保险公司对原告冯广晨的理赔申请予以拒赔，并解除附加合同中住院费用及住院津贴，请求依法驳回原告冯广晨对被告保险公司的诉讼请求。被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司为证明自己的主张，提交了如下证据：被告保险公司的组织机构代码证复印件、法定代表人身份证明书，用于证明被告保险公司的企业信息及法定代表人的身份信息。原、被告提交的相应证据，均在法庭调查期间出示并接受对方当事人的质证，对上述证据的效力和证明力，本院依法作出如下认定：原、被告提交的上述证据，经对方当事人质证，对证据的真实性均无异议，上述证据形式合法、内容客观真实，与本案的待证事实有关联性，可以作为本案的有效证据使用，本院依法予以采信。经审理查明，案外人冯卫东与原告冯广晨系父子关系。2014年1月29日，案外人冯卫东作为投保人以原告冯广晨为被保险人为原告冯广晨在被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司投保阳光人寿金娃娃少儿两全保险（万能型），基本保险金额为10万元，阳光人寿附加少儿万能额外给付重大疾病保险，基本保险金额为20万元，阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款，基本保险金额为6千元，阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险，基本保险金额为50元／天，合同签订后，投保人冯卫东即时向被告保险公司支付保险费6千元。其中阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款第2.4.2条约定，“发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保险的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按被保险人实际支出的必要且合理的各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金。”阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险第2.3.2条约定，“被保险人因病住院的，对于被保险人的每次住院，保险人按（被保险人实际住院天数-3）×保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。”2015年3月23日至2015年4月1日，原告冯广晨因过敏性紫癜在汶上县人民医院住院治疗9天，共花费医疗费2190.61元，均为自负。2015年4月2日至7日，原告冯广晨因过敏性紫癜和上呼吸道感染进入济宁市第一人民医院住院治疗5天，共花费医疗费3185.70元，其中个人负担金额为2316.65元。原告冯广晨治疗结束后，投保人冯卫东向被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司申请理赔，被告保险公司于2015年6月29日作出拒绝理赔决定书，拒绝向被保险人冯广晨支付保险理赔款并解除阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款和阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险合同。上述事实由庭审笔录、当事人陈述及原、被告提交的相应证据为证，均已记录在卷。本院认为，根据原告冯广晨的陈述、被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的答辩及原、被告提交的相应证据，足以认定投保人冯卫东与被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司签订的保险合同系当事人的真实意思表示，不违反相关法律的强制性和禁止性规定，依法应认定为合法有效，对于保险理赔款的支付数额和计算标准在保险合同条款中进行了明确约定，该约定应当对双方当事人均具有法律效力，双方当事人均应按照保险合同的约定履行各自的义务，投保人冯卫东于保险合同订立后已足额交纳了保险费，被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应当承担当保险合同约定的保险事由出现后及时对被保险人冯广晨的相应损失进行理赔的义务。被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司关于投保人冯卫东对于隐瞒被保险人冯广晨的住院病史，未向被告保险公司履行如实告知义务的辩解意见，在庭审过程中，被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司并未提交相应证据予以证明，依照证据规则的相关规定，依法应当由被告阳光人寿保险股份有限公司承担举证不能的法律后果，故被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司作出的拒不支付保险理赔款、解除附加险合同并不退还保险费的理赔决定，不符合保险合同约定和保险法的相关规定，本院依法不予采纳，被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司请求本院驳回原告冯广晨诉讼请求的辩解意见，没有事实根据和法律依据，本院依法不予采纳。综上，原告冯广晨提出由被告阳光人寿保险股份有限公司支付保险理赔款并继续履行附加险合同的请求，事实清楚、证据确实充分，本院依法予以支持。被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应支付原告冯广晨保险理赔款的数额为4907.26元（2190.61元＋2316.65元＋（9天-3天）×50元／天＋（5天-3天）×50元／天］，对于原告冯广晨多主张的部分，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告冯广晨保险理赔款及住院津贴共计4907.26元。二、被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司继续履行阳光人寿金娃娃两全保险（万能型）附加阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款和阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险合同和保险责任。三、驳回原告冯广晨的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担（原告已预缴的部分，待执行时一并结算）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员 张涛二〇一五年九月六日书记员 崔涛 搜索“”