（2015）西民初字第759号
裁判日期: 2015-09-06
公开日期: 2015-12-18
案件名称
丁社会与太平财产保险有限公司周口分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
西华县人民法院
所属地区
西华县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
丁社会,太平财产保险有限公司周口分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条
全文
河南省西华县人民法院民 事 判 决 书（2015）西民初字第759号原告丁社会。委托代理人金建国、金恩惠，西华县娲城街道法律服务所法律工作者。被告太平财产保险有限公司周口分公司住所地黄河路与八一路交叉口西100米路南。负责人李华鹏，该公司总经理。委托代理人范明喜，该公司法律顾问。原告丁社会诉被告太平财产保险有限公司周口分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人金建国、金恩惠、被告委托代理人范明喜均到庭参加了诉讼。此案现已审理终结。原告丁社会诉称，2014年12月9日，原告因意外受伤被送往西华县恒生医院住院治疗15天，花去医疗费15411.18元。原告于2014年10月3日至2015年10月2日在被告处入有意外险。原、被告就赔偿数额多次协商未果，现诉至法院，要求被告赔偿原告25000元，诉讼费用由被告承担。被告太平财产保险有限公司周口分公司辩称，只要原告有充分证据证明我方应当���担该赔偿责任我方愿意承担，否则驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交的证据材料有：第一组证据，太平财产保险有限公司“E盛太平卡D”个人人身意外综合保障计划保险单暨收据。证明原告在被告处购买了人身意外保险，医疗费赔付标准是10000元，伤残赔偿金最高50000元。第二组证据，入院证、出院证、诊断证明、病历及每日清单，医疗费票据。证明原告意外受伤后住院治疗及医疗花费情况，原告体内现下有钢板且需要二次手术。第三组证据，周口市司法鉴定结论及鉴定费用票据合计为15411.18元。证明原告意外伤害为八级伤残所花鉴定费及鉴定费用票据合计为1030元。被告太平财产保险有限公司周口分公司未向本院提交证据材料。本院依申请调取的证据有：对赵玉玲的调查笔录一份，赵玉玲的保险营销员展业证、赵玉玲的保险销售资格证书各一份。被告太平财产保险有限公司周口分公司对原告提供的证据质证意见为：第一组证据，对保单暨收据与原告是否有关联有异议，根据证据一第四页人身意外伤害保险条款第一条原告应当提交投保单、保险单或其他保险凭证及批单等组成，因此原告仅提供格式的印刷本而无其他证据相印证，显然不能证明其目的，被告的“E盛太平卡D”有特别规定，被告方的保险责任、范围、条件均以保险单约定为准，在原告没有提供该保单的情况下就无法查明有伤残系数及评残标准。第二组证据，住院收费专用票据是属于存根联，原告应当提供报销联，显然该票据已经通过其他途径报销，对于原告已经报销的被告不应予以赔偿，原告患有××，因此对于治疗肝病所花的费用不在意外保险赔偿范围内，西华县恒生医院也不具有二级医院治疗资格，被告��保“E盛太平卡D”人身意外保险均约定必须在二级资质以上医院住院治疗，综上所述，原告的第二组证据不能达到其证明目的，原告的医疗清单不符合国家规定，应当提供每日用药护理情况的单据，而不是全部汇总票据。第三组证据，司法鉴定类票据，认为票据形式违法，且是用圆珠笔直接填写，对于司法鉴定意见书，对其伤残评定标准有异议，被告与所有的“E盛太平卡D”人身意外伤害被保险人均约定伤残的评定以××评定行业标准为依据，而该鉴定意见书采用了职工工伤与职业病××标准，因此该鉴定意见书明显评残登记过高，不能作为本保险合同伤残等级的评定标准和赔偿依据。原告对本院依申请调取的证据无异议。被告对本院依申请调取的证据质证意见为：对调查笔录的真实性无异议，但通过该调查笔录，赵玉玲说给一份“E盛太平卡D”综合计划保险单暨收据就相当于保单了，不在另给保单或者其他凭证，这种说法不合常理，也不合公司规定。根据企业财务管理规定，公司收到投保人或营销人员交来的保险款，是会给其出具一份正规发票，因此赵玉玲的说法不成立。对赵玉玲的资格证书无异议，对其保险营销员展业证被告认为已经失效，因为其展业证的附页清楚的表明展业证有效期截止到2013年7月20日止。而原告投保的时间是2014年10月3日，因此被告认为应当有其他证据证明赵玉玲仍是该公司正常的保险销售人员才能达到证明原告在被告公司确实已经投保的目的。经庭审质证，本院对原告提供的证据及本院依申请调取的证据认定如下：经审查，证据形式合法，内容客观真实，与本案有关联性。被告异议不成立，本院对证据的证明效力予以认定。依据上述有效证据及当事人陈述，本���可以确认以下案件事实：2014年10月3日，原告丁社会通过被告的业务员赵玉玲，在被告处购买了“E盛太平卡D”人身意外保险，保险期间为2014年10月3日至2015年10月2日。保险公司通过业务员赵玉玲将“E盛太平卡D”个人人身意外综合保障计划保险单暨收据交予原告丁社会。2014年12月9日，原告因意外受伤被送往西华县恒生医院住院治疗15天，花去医疗费15411.18元。原告丁社会伤情经周口三川法医临床司法鉴定所鉴定构成八级伤残。另查明，原告丁社会出院后对医疗费进行了医保报销，报销了10635.4元。“E盛太平卡D”个人人身意外综合保障计划保险单暨收据显示“E盛太平卡D”人身意外保险的包含意外伤害医疗费用金额1万元，意外伤残保险金额5万元，意外伤残项适用“无忧个人人身意外伤害保险条款（2014版）”。太平财产保险有限公司无忧个人人身��外伤害保险条款（2014版）第五条中关于意外××保险责任规定：。保险人根据《××评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付××保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）。本院认为，原告丁社会和被告太平财产保险有限公司之间成立合法的保险合同关系，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。原告丁社会在投保后意外受伤，保险公司应按合同约定支付给原告相应的保险金额。原告丁社会住院治疗共花费医疗费15411.18元，出院后通过医保报销了10635.4元，下余4775.78元。对于原告丁社会已经医保报销的部分，应在保险医疗限额内予以扣除。原告所投保保险的意外伤残限额为5万元，原告丁社会伤情经鉴定为八级伤残，根据太平财产保险有限公司无忧个人人身意外伤害保险条款（2014版）第五条的内容，原告丁社会应得意外伤残保险金为50000×30%为15000元。因此原告要求15000元的伤残金额应予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：被告太平财产保险有限公司周口分公司于本判决生效后十日内在意外伤害医疗费用限额内支付原告丁社会4775.78元，在意外伤残保险限额内支付原告丁社会15000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费425元，鉴定费1030元，由原告丁社会负担90元，由被告太平财产保险有限公司周口分公司负担1365元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长 周卫红审 判 员 田绘敏人民陪审员 张建强二〇一五年九月六日书 记 员 冯利杰 来源：