（2015）保民四终字第367号
裁判日期: 2015-09-06
公开日期: 2015-10-14
案件名称
杜金城与中国人寿保险股份有限公司保定分公司人寿保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省保定市中级人民法院
所属地区
河北省保定市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司保定分公司,杜金城
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）保民四终字第367号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司保定分公司，住所地保定市东风东路169号。负责人宗志，该公司总经理。委托代理人季文婷，河北平川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）杜金城。委托代理人李玉田，保定市北市区西关法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保险）因保险合同纠纷一案，不服河北省保定市北市区人民法院（2014）北民初字第1031号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险的委托代理人季文婷，被上诉人杜金城的委托代理人李玉田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，杜金城于2012年11月1日与人寿保险签订了《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险（惠农卡B卡）》（以下简称“惠农卡B卡”）保险合同一份，保险期间为一年；意外伤害保险金额赔偿限额为30000元、意外医疗保险金额赔偿限额为5000元。《惠农卡B卡》保险责任第二条约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××，本公司根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项××所对应的给付比例给付××保险金。《惠农卡B卡》特别约定：本卡意外医疗免赔额为100元，给付比例为90%。合同签订后，杜金城按照约定向人寿保险支付保险费100元。2013年5月23日17时许，黎阳驾驶冀F×××××小型越野客车与骑电动自行车的杜金城相撞发生交通事故，致杜金城受伤。杜金城受伤后被送往保定市法医医院住院治疗，医疗费用共计51638.68元。2013年9月13日，杜金城伤情经保定市法医鉴定中心鉴定，为9.5级伤残。人寿保险承认杜金城在本案中主张的事实，但对杜金城主张赔偿数额的计算方式有异议。人寿保险认为意外医疗保险赔偿金额根据特别约定免赔额为100元，应给付4900元；意外伤害保险赔偿数额应以合同约定的意外伤害保险30000元乘以相应的伤残系数。原审法院认为，人寿保险承认杜金城在本案中主张的事实。对杜金城主张的事实一审法院予以确认。杜金城与人寿保险签订的《惠农卡B卡》保险合同系双方当事人真实意思表示，保险合同内容不违反国家法律及行政法规的强制性规定，应属合同有效，该合同对双方均有约束力。对于双方争议的意外伤害保险金额及意外医疗保险金额的赔偿计算方式问题。根据双方签订的保险合同特别约定条款“意外医疗免赔额为100元，给付比例为90%”。杜金城因交通事故花费医疗费用51638.68元，人寿保险应当在意外医疗赔偿限额内负担杜金城意外医疗保险金额5000元。对于意外伤害保险金额的赔偿问题，《惠农卡B卡》保险合同系人寿保险提供的格式合同，人寿保险未举证证明其已经履行了明确告知杜金城格式合同中保险责任第二条所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》内容的义务，该条款对杜金城不产生效力。杜金城伤情经保定市法医鉴定中心鉴定为9.5级伤残，伤残赔偿金应为27306元（河北省2014年农村居民人均年纯收入9102元×20年×15%），未超过保险合同约定的意外伤害保险赔偿限额30000元，人寿保险应予赔偿。综上，人寿保险应向杜金城支付保险赔偿金共计32306元。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：“被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司于本判决生效后三日内赔付原告杜金城保险金32306元。被告如未按判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费608元减半收取304元，由被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。”判决后，上诉人人寿保险不服一审判决上诉称，一、一审判决认定事实不清，适用法律错误，应当被撤销。双方签订的保险合同中，保险责任第二条明确约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体××的，本公司依据《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的意外伤害保险金额乘以该项××对应的给付比例给付××保险金。”本案中，被上诉人伤残等级为9.5级，根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定，其伤残程度不属于该保险合同的保险责任范围，我公司不应当承担给付××保险金的责任。二、对医疗保险金的数额有异议。根据双方的合同特别约定，医疗费的免赔限额为100元，给付比例为被上诉人实际发生医疗费数额的90%，最多不超过4900元。三、对伤残保险金的计算标准有异议。根据合同约定，意外伤害保险金的计算方式为合同约定的保险金额30000元乘以相应的伤残系数，即30000×15%=4500元。而一审判决将人身损害赔偿的伤残赔偿金标准套用在保险合同中，计算出上诉人应当赔偿的数额为27306元显然有误。综上，一审判决认定事实不清，适用法律和数额计算标准均有错误，请二审法院依法撤销一审判决，依法改判或者发回重审；诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人杜金城答辩称，1、上诉人未向被上诉人明确说明《人身保险××程度与保险金给付比例表》的内容，根据保险法第十七条规定，该条款不产生法律效力；2、医疗费保险金应当为5000元，我方花费医疗费50000多元，远超过5000元，因此不应赔偿4900元；3、根据侵权责任法规定9.5级伤残的赔偿计算方法应为91402元×20年×15%=27306元。综上，一审判决符合法律规定，请求维持原判。二审审理查明事实与一审一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的《惠农卡B卡》签保险合同合法有效。上诉人上诉称被上诉人的伤残等级不符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定，其伤残程度属于免责范围。但上诉人未提供证据证明向被上诉人发放过《人身保险××程度与保险金给付比例表》，亦未就有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果向被上诉人做出了明确说明，故本案所涉《人身保险××程度与保险金给付比例表》对被上诉人不产生法律效力，上诉人主张不承担给付××保险金的上诉理由不能成立。被上诉人发生保险事故后，上诉人应当按照保险合同约定的方式和限额承担保险责任。因《人身保险××程度与保险金给付比例表》对被上诉人不产生法律效力，相关按比例给付保险金的条款不适用于本案保险金额的计算。在此情况下，被上诉人依法主张参照人身损害赔偿中的××赔偿金标准计算保险金，属于对确定伤残保险金计算方式的通常理解，且其请求数额并未超出保险限额，应予支持。关于医疗保险金的问题，被上诉人因交通事故花费医疗费用51638.68元，即便减去免赔限额为100元，给付医疗费数额的90%亦远远超过保险限额5000元，一审法院判令上诉人承担5000元意外医疗保险金额，并无不妥之处。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚、适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费608元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司保定分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 梁曙光代理审判员 李舒淼代理审判员 翟乐光二〇一五年九月六日书 记 员 金 淼 关注公众号“”