（2015）葫民终字第01010号
裁判日期: 2015-09-28
公开日期: 2015-10-19
案件名称
上诉人中国人寿保险股份有限公司绥中县支公司与被上诉人邓祥海人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
辽宁省葫芦岛市中级人民法院
所属地区
辽宁省葫芦岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司绥中县支公司,邓祥海
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）葫民终字第01010号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司绥中县支公司。负责人：蔡壮，该公司经理。委托代理人：佟月明，辽宁兴连律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邓祥海，男，1945年11月13日生，汉族，工人。委托代理人杨瑞怀，葫芦岛实鑫法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司绥中县支公司（以下简称人寿保险绥中支公司）与被上诉人邓祥海人身保险合同纠纷一案，经辽宁省绥中县人民法院作出（2015）绥民二初字第00274号民事判决后，原审被告人寿保险绥中支公司不服该判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险绥中支公司的委托代理人佟月明，被上诉人邓祥海及委托代理人杨瑞怀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：1999年6月10日，案外人贺荣霞在人寿保险绥中支公司处投保了一份《重大疾病终身保险（98版，利益返还型）人身保险合同，被保险人为邓祥海，受益人为贺荣霞，合同约定保险金额为10000元，保险期限为1999年6月11日始至被保险人终身。交费期10年，每年缴费1822元。合同条款规定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生，并经人寿保险绥中支公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。重大疾病保险金和高度残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其它指定和变更。重大疾病是指下列疾病和手术之一1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件。①新近显示心肌梗塞变异心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病症。但心绞痛不在本合同保障范围之内。2、冠状动脉旁路手术。指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术，其他手术不包括在内。合同签订后，原投保人依约向人寿保险绥中支公司交纳了全部保险费。2014年12月24日，邓祥海因阜外心血冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力＋自发型心绞痛入住中国医学科学院治疗，经冠状动脉造影，LCX中段60％狭窄，REA中段80％狭窄，进行支架治疗。邓祥海痊愈出院后，向人寿保险绥中支公司申请给付重大疾病保险金遭拒赔。原审法院认为，双方间的重大疾病终身保险（98版，利益返还型）保险合同出自双方当事人真实意思表示，内容符合法律的相关规定在双方保险合同有效履行期限内，为有效合同。保险事故发生，人寿保险绥中支公司应依合同约定履行给付保险金的义务。人寿保险绥中支公司提出邓祥海所患冠状动脉粥样硬化性心脏病及所进行的支架，治疗方式不属于双方保险合同所约定的心脏病和冠状动脉旁路手术的范畴。请求人寿保险绥中支公司不承担保险责任的抗辩意见，一则，双方签订合同时，人寿保险绥中支公司方提供的保险条款系格式条款，其格式条款中对心脏病及冠状动脉疾病的治疗方式进行的解释，该解释将心脏病及冠状动脉治疗方式其他表现，医学上的确诊疾患名称，其他治疗方式排除在外，属于格式文本中免责条款，人寿保险绥中支公司未提供证据证明其已向邓祥海作出了明确说明，应视为该格式条款对邓祥海不发生法律效力。由此而产生的合同双方对重疾病及治疗方式的不同理解，应倾向于被保险人即原告对合同条款的解释。二则，随着医学的发展和治疗手段的更新和进步，双方合同中心脏病（心肌梗塞）是一个笼统的术语，邓祥海所患冠状动脉粥样硬化情心脏病中，其LCX中段60％狭窄，REA中段80％狭窄，亦属于心肌梗塞的范畴，只是更为详尽地描述了邓祥海病患的症状。邓祥海所进行的治疗方式，是双方合同限定的治疗方式的替代产品，是双方限定手术方式的更新换代。其治疗效果风险远远低于合同中限定的治疗方式，虽手术的名称不同但功效一致，因此以确定的具体手术方式限定重大疾病治疗方式范围有违医学上的通常理解。依照我国保险法的有关定义解释原则，应作出有利于被保险人的解释，邓祥海的抗辩意见不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十四条、第二十三条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司绥中县支公司给付原告邓祥海保险金20000元。此款于本判决生效后10日内给付，逾期依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条执行。（收款单位：绥中县人民法院.开户行：绥中长丰村镇银行营业部，行号320，2271，000，55、开户账号：2000，172，628，0000，0000，45）。案件受理费300元，邮寄费80元，由被告负担。原审宣判后，人寿保险绥中支公司不服，向本院提出上诉。上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回邓祥海的诉讼请求。理由是：双方的保险合同合法有效，合同条款已经就重大疾病的范围，尤其是心脏病的范围做了详细的说明解释，因此不存在保险条款无效的情形。邓祥海所患疾病不符合保险合同约定的赔付标准，故我方不应支付重大疾病保险金。被上诉人邓祥海答辩认为，原审判决正确，应予以维持。二审查明事实与原审查明事实一致。本院认为，邓祥海患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的事实存在。邓祥海与人寿保险绥中支公司签订的《保险合同》，除该合同中免责条款外，是双方真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同。关于双方当事人在合同中订立的免责条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定。人寿保险绥中支公司对免责条款及“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是否属于重大疾病，应当履行明确说明义务，即保险人对于免责条款除了在保险单上提示投保人外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。现人寿保险绥中支公司没有证据证明，对其免责条款履行了明确告知的法定义务。因此，双方当事人在《保险合同》中的免责条款不产生效力，人寿保险绥中支公司不能以免责条款为由拒绝理赔。综上，人寿保险绥中支公司的上诉请求缺乏法律依据，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿保险股份有限公司绥中县支公司承担。本判决为终审判决。审判长 孔凡义审判员 郭逸群审判员 李春学二〇一五年九月二十八日书记员 刘 影本判决书援引的相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。” 关注微信公众号“”