（2015）川民初字第02073号
裁判日期: 2015-09-28
公开日期: 2015-12-14
案件名称
李某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
周口市川汇区人民法院
所属地区
周口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李某某,中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条
全文
河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2015）川民初字第02073号原告李某某，男。委托代理人刘立杰，河南众望律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，地址周口市车站路中段，机构代码证73551651-8。负责人李旭，总经理。委托代理人樊超，该公司营运部负责人。原告李某某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告委托代理人刘立杰，被告委托代理人樊超到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告李某某诉称，原告李某某在被告太平洋人寿保险公司投保了重大疾病保险，基本保额为100000元，原告按照合同约定向被告太平洋人寿保险公司缴纳了保费。2015年5月20日，原告无明显诱因出现纳差，乏力，身木黄染，小便黄，伴腹胀，经太康县人民医院诊断为：肝硬化失代偿，上消化道出血，及原发性胆囊炎。由于原告病情严重恶化，经县人民医院同意，原告转院至郑州第一附属医院进行治疗，现原告已花去巨额医疗费用。原告要求被告太平洋人寿保险公司进行理赔，但遭到被告太平洋人寿保险公司的无理拒绝。故诉至法院，请求法院依法判决被告太平洋人寿保险公司支付重大疾病保险金100000元。被告辩称：1、本案属于保险合同纠纷，被告是否应当支付保险金应当依据双方保险合同的约定，原、被告签订的保险合同（金佑人生重大疾病保险），该条款约定了被告应当支付保险金的60种重大疾病，被告是否应当支付重大疾病保险金应当根据保险合同的具体约定，本案中，原告患病为肝硬化失代偿期，详看病历未达到保险合同约定的9.1.10项慢性肝功能衰竭失代偿期中约定的四个条件，因此被告无支付重大疾病保险金的事实根据。2、退一步讲，即便原告病情符合保险合同约定，本案保险合同于2014年7月17日生效，原告初次确诊时间为2014年8月19日，根据合同条款的第2.3条第（2）项约定，合同生效180内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同的重大疾病，被告按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，也即是被告只负有返还原告保险费的义务，综上，请求法院公正审理。原告提供以下证据：证据1身份证、证据2病历、证据3保险合同，证明原被告之间存在保险合同关系符合重大疾病，被告应予理赔。被告质证意见：对证据1的真实性有异议，请法庭核实。对证据2的真实性无异议，但不全面。证据3真实性无异议，但对证明目的有异议，该保险合同第22页第9.1.10项约定了慢性肝功能衰竭失代偿期需满足四个条件，结合病历原告未达到合同约定的病情，被告不应支付保险金。退一步讲，即便原告病情符合保险合同约定，本案保险合同于2014年7月17日生效，原告初次确诊时间为2014年8月19日，根据合同条款的第2.3条第（2）项约定，合同生效180内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同的重大疾病，被告按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，也即是被告只负有返还原告保险费的义务。被告提供以下证据：证据1投保提示书一份、投保单一份、业务员承保说明书一份，证明1、针对保险合同的各项内容被告通过投保单的书面形式尽到了法定的说明和提示义务；2、原告在充分了解保险合同内容后履行了签字和缴费的合同义务，双方保险合同成立有效，合同条款内容对双方具有法律约束力。3、投保时被告业务代理人依法合规的履行了合同内容各种说明和提醒义务。证据2原告2014年8月19日的住院病历1份，证明原告在2014年8月19日于太康县人民医院确诊为肝硬化失代偿期，根据合同约定合同生效180日内确诊的重大疾病，被告只负有返还保险费的义务。原告质证意见：对被告证据1的真实性无异议，对证明目的有异议，被告没有向投保人进行解释说明和告知义务，即使有原告法定代理人的签名，也不能证明被告尽到了解释说明义务，原告很难理解保险条款重大疾病的范围，故保险合同中约定的免赔范围对原告不发生法律效力，被告仍应赔付保险金。被告所提供的保险条款属于格式合同，被告未对原告进行合理说明，特别是哪些该赔、哪些不赔，原告并不清楚，现原告患有合同约定的疾病，被告应予赔付。被告承诺不属实。证据2的真实性要进一步落实，退一步讲，即使真实，180天的约定剥夺了应享受的权利，也可以看出也是被告减轻责任的一种方式，所以原告认为只要是保险合同生效后，就应当对原告的疾病予以理赔。经庭审查明，本院认定以下事实，2014年7月16日，原告李某某在被告太平洋人寿保险公司投保了金佑人生重大疾病保险，重大疾病保险金额为100000元，原告按照合同约定向被告太平洋人寿保险公司缴纳了保费。该保险合同9.1.11条款约定，慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，包括持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。2014年8月19日，原告经太康县人民医院诊断为：肝硬化失代偿，后于2014年9月11日好转出院。2015年5月20日，原告又因肝硬化肝硬化失代偿住院治疗，同时彩超检查报告提示：肝脏弥漫性回声改变，胆囊壁毛糙，脾大，脾静脉增宽。原告认为其符合保险合同约定的重大疾病被告应予赔付。本院认为，原告与被告之间的保险合同合法、有效，双方应当遵守诚实信用的原则，履行合同约定的义务。本案中，原告所患各项疾病确实存在且属于重大疾病的种类。本案中被告所举证据仅能证明其就格式条款尽到了提示义务而不能证明其尽到了说明义务，被告称必须完全满足合同约定的全部条件方才赔付及其辩称在合同生效180日内确诊的重大疾病，被告只负有返还保险费的义务均属于免除赔付责任的合同条款，被告没有证据证明其已尽详尽说明义务，因此对被告的质辩意见不予支持，被告应当向原告履行赔付保险金的义务。综上，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条之规定，现判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司在本判决生效后十日内支付原告李某某保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判长 禄东峰审判员 晋京豫陪审员 王玉海二〇一五年九月二十八日书记员 赵珺雅 来自：