（2015）镇商终字第257号
裁判日期: 2015-09-28
公开日期: 2015-11-05
案件名称
夏网忠与中国人寿保险股份有限公司镇江市分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省镇江市中级人民法院
所属地区
江苏省镇江市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司镇江市分公司,夏网忠
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）镇商终字第257号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司镇江市分公司，住所地镇江市正东路148号。法定代表人姚盛锋，该公司经理。委托代理人吕东东，江苏江成律师事务所律师。委托代理人周浩，江苏江成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）夏网忠。委托代理人李德昌，镇江市经济法律服务所法律工作者。委托代理人王敏，镇江市经济法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司镇江市分公司（以下简称人寿保险）与被上诉人夏网忠保险合同纠纷一案，不服京口区人民法院（2015）京民初字第653号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人人寿保险的委托代理人周浩、被上诉人夏网忠的委托代理人李德昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。夏网忠一审诉称：2006年1月1日，夏网忠在人寿保险镇江公司投保康宁终身保险一份，合同订立后，夏网忠依约履行保费缴纳义务。2012年6月6日，夏网忠因患心脏病住院手术治疗，于同年6月21日出院。出院后因保险理赔事宜与人寿保险协商未果，故诉至法院，请求判令人寿保险支付夏网忠保险金4万元。一审法院经审理查明，2006年1月1日，夏网忠与人寿保险签订康宁终身保险合同。合同约定：合同于2006年1月2日生效，交费方式为年交，保险金额2万元，保险期满日为终身，交费期间为20年。保险合同条款第四条第一款约定：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大病症保险金”；第二十三条约定：“重大疾病是指下列症状或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；注释1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加；③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”合同签订后，夏网忠依约缴纳保险费。2012年6月6日，夏网忠因心脏疾病至南京市鼓楼医院住院治疗。入院诊断为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全、肺动脉高压），左房血栓，心律失常，心功能二级。2012年6月12日，进行了二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋主动脉瓣置换＋左房血栓清除术＋房颤射频消融手术。2012年6月21日，夏网忠出院。上述事实有保险合同（包括保险单、保险条款、投保单）、门诊病历、出院记录、当事人陈述等证据予以证明。一审法院认为，2009年10月1日，新保险法施行，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（一）》第三条的规定，保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。本案双方保险合同成立于新保险法施行前，新法施行时尚未履行完毕，理赔发生于保险法施行后，因此本案应适用新保险法的规定。夏网忠与人寿保险订立保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，对双方当事人具有约束力，双方当事人应当依据合同条款履行义务、行使权利。本案的争议焦点为夏网忠所患风湿性心脏病是否属于保险合同约定的重大疾病范围。保险合同条款系格式条款，对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，双方当事人争议的是对康宁终身保险条款第二十三条重大病症第一项及其注释的不同理解，即风湿性心脏病是否属于保险合同约定的重大疾病范围。康宁终身保险条款第二十三条重大疾病第一项以列举形式约定心脏病（心肌梗塞）系承保的重大疾病之一，心肌梗塞与心脏病在医学上是属与种的关系，即心肌梗塞为心脏病的一种，心脏病包括心肌梗塞，如保险合同约定的重大疾病为被告人寿保险公司理解的仅限心肌梗塞，则其在格式条款的表述上可直接表述为心肌梗塞字样，或心脏病（仅限心肌梗塞）；另外，在对于心脏病的注释中，用到但书形式即“但心绞痛不在本合同的保险范围之内”，注释的作用意在进一步限定心脏病的范围，但书的出现仅将心绞痛作为排除项，使常人更易理解为心脏病的排除项仅为但书确定之项。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（一）》第三条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决人寿保险赔付夏网忠保险金4万元。人寿保险不服一审判决，向本院提起上诉称：本案讼争保险合同对于保险责任范围约定明确，夏网忠的病情不符合保险合同约定的心脏病（心肌梗塞）的规定，对于心脏病（心肌梗塞）这一概念通过注释进行了解释和说明。该条款并无歧义，故不适用格式条款的不利解释原则。一审判决对心脏病注释的理解错误。一审判决认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院驳回夏网忠的诉讼请求或将本案发回重审。夏网忠辩称，一审判决认定事实清楚，判决正确，请求维持原判。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，夏网忠与人寿保险订立保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，对双方当事人具有约束力，双方当事人应当依据合同条款履行义务、行使权利。保险合同条款系格式条款，对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。夏网忠与人寿保险订立的康宁终身保险合同条款第二十三条重大疾病第一项，以列举形式约定心脏病（心肌梗塞）系承保的重大疾病之一，心肌梗塞与心脏病在医学上是属与种的关系，按照通常理解，心脏病包括心肌梗塞，心肌梗塞为心脏病的一种，如保险合同约定的重大疾病仅限心肌梗塞，则其在格式条款的表述上应直接表述为心肌梗塞字样，或心脏病（仅限心肌梗塞）；且在对于心脏病的注释中，保险合同明确“但心绞痛不在本合同的保险范围之内”，注释的作用意在进一步限定心脏病的范围，将心绞痛作为排除项，使常人更易理解为心脏病的排除项仅为但书确定之项。因此，一审法院认定夏网忠的病情符合保险合同约定的重大疾病，人寿保险约定承担保险业务的判决并无不当，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，本院认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司镇江市分公司负担。本判决为终审判决。（以下无正文）审 判 长 朱宝华代理审判员 李 洁代理审判员 陶 然二〇一五年九月二十八日书 记 员 许宏远 关注微信公众号“”