（2015）鄂随州中民再终字第00019号

裁判日期: 2015-09-28

公开日期: 2015-11-23

案件名称

毛震祥与中国人保险股份有限公司广水市支公司人身保险合同纠纷再审民事判决书

法院

湖北省随州市中级人民法院

所属地区

湖北省随州市

案件类型

民事案件

审理程序

再审

当事人

案由

法律依据

全文

湖北省随州市中级人民法院民事判决书（2015）鄂随州中民再终字第00019号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：毛某。法定代理人：周晓英，女，1974年2月18日出生，汉族，湖北省广水市人，农民，系毛某之母。委托代理人：付翔，湖北磊落律师事务所律师。代理权限：一般代理。被申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司广水市支公司。代表人：熊义汉，总经理。委托代理人：钱能，该公司客服部经理。代理权限：一般代理。委托代理人：熊望德，湖北富阳律师事务所律师。代理权限：一般代理。再审申请人毛某因与被申请人中国人寿保险股份有限公司广水市支公司（以下简称广水人寿保险公司）��身保险合同纠纷一案，不服本院（2014）鄂随州中民二终字第00129号民事判决，向湖北省高级人民法院申请再审。湖北省高级人民法院于2014年12月17日作出（2014）鄂民申字第01426号民事裁定，指令本院对本案进行再审。本院依法另行组成合议庭公开开庭审理了本案。再审申请人毛某的法定代理人周晓英，委托代理人付翔，被申请人广水人寿保险公司的委托代理人钱能、熊望德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。毛某向广水市人民法院起诉称：2013年4月4日13时20分许，王继明驾驶鄂S219**号轻型普通货车，由随州至应山，经316国道由北往南行驶至1244.61KM处时，将前方站在公路西侧路边的行人即原告毛某撞倒致伤，造成原告毛某受伤及车辆受损的交通事故。原告伤后被送往医院住院治疗22天，花费68000多元医疗费，经司法鉴定已构成九级伤残。2012年9月1日，原告在广水��长岭镇中心幼儿园读书时购买了中国人寿学生幼儿平安保险一份，交纳了保险费50元。上述事故发生时，在保险期间内，根据保险赔偿项目，被告广水人寿保险公司应赔偿原告意外伤残、意外医疗、住院医疗保险金共计63000元，原告因多次找被告索赔未果，故起诉要求被告依法赔偿上述保险金共计63000元。广水人寿保险公司辨称：原告要求赔偿意外残疾赔偿金20000元，未达到给付残疾赔偿金的赔偿标准，原告要求赔偿国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险保险金3000元和国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险保险金40000元，因原告已从其它途径得到赔偿，再向被告主张保险金无理，故我公司不应向原告赔偿保险金。广水市人民法院一审查明：2013年4月4日13时20分许，王继明驾驶鄂S219**号轻型普通货车，由随州至应山方向，经316国道由北往南行驶至1244.61KM处时，将前方站在公路西侧路边的行人即原告毛某撞倒致伤，造成原告毛某受伤及车辆受损的交通事故。原告伤后被送往医院住院治疗22天，花费医疗费65877.80元。2013年10月21日经广水市第一人民医院法医司法鉴定所鉴定：①毛某人体损伤构成九级伤残；②后期治疗费用需12000元（含牙残缺修复，鼻中隔手术治疗，预防癫痫等）；③伤后恢复治疗期6个月、需2人护理1个月、1人护理3个月。广水市人民法院另查明：2012年9月1日，原告在广水市长岭镇中心幼儿园读书时统一由该幼儿园在被告广水人寿保险公司处投保了中国人寿学生幼儿平安保险一份，被告广水人寿保险公司承保了国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金为20000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（保险金为3000元）、国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险��保险金为40000元）等险种。原告毛某作为被保险人清单序号为76，原告向被告交纳了保险费50元。上述交通事故发生时，在保险期间内。原告向被告投保上述险种时，被告保险公司未向其或其法定代理人给付保险条款，也未就免赔事项尽到说明义务。发生上述保险事故后，原告当即向被告方报案，要求被告赔偿63000元保险金，因被告拒绝理赔诉至法院。广水市人民法院一审认为：被告广水人寿保险公司与原告毛某之间签订的保险合同合法、有效，依据该合同，原告向被告交纳了保险费，被告就应按保险合同约定在承保的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金为20000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（保险金为3000元）、国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险（保险金为40000元）等险种总限额63000元项下向原告方理赔保险金。��案中，原告毛某实际已花费医疗费65877.80元，且还需后期治疗费12000元，且经司法鉴定已构成九级伤残，伤残赔偿金损失也超过了20000元损失，原告的总损失已远远超出被告承保的上述保险金理赔数额，故被告应向原告足额理赔保险金为63000元。被告以原告已通过其他途径获得赔偿而拒赔的抗辩缺乏事实和法律依据，不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司广水市支公司于判决生效之日起五日内向原告毛某赔偿保险金63000元。案件受理费及其他诉讼费用共计3600元，由被告中国人寿保险股份有限公司广水市支公司承担。广水人寿保险公司不服一审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、原判认定事实错误。上诉人与长岭幼儿园的负责人汪先华签订保险合同后，就将保险合同包括保险条款、保险险种及金额、被保险人名单交给他，并根据被保险人数将涉及到保险金额、免赔额和免赔比例及责任免除事项以“致学生家长的一封信”的形式告知了学生家长有关的保险事宜，上诉人已履行了明确说明义务。二、上诉人不应赔偿保险金63000元。1、关于20000元残疾保险金。被上诉人构成的是九级伤残，而根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，七级以上的残疾才能根据比例支付保险金，故上诉人不应支付此项赔偿。2、关于3000元医疗保险金。根据保险条款的规定，应在扣除医保及其他途径补偿或给付部分以及100元免赔额以后，按照80％的比例支付，保险金的总限额为3000元，原审未查明上述情况径直判决上诉人承担3000元保险金错误。3、关于40000元住院医疗保险金。因意外事故产生的住院医疗费用不是保险合��约定的因疾病产生的医疗费用，故上诉人不应支付该项保险金。三、本案一审诉讼费用过高，请求二审法院予以改判。一审的诉讼标的为63000元，只应缴纳诉讼费1375元，而一审法院判决诉讼费3600元是错误的。综上，请求二审法院依法撤销原判，改判驳回被上诉人的原审诉讼请求。毛某答辩称：原判认定事实清楚，汪先华并不是长岭镇幼儿园的负责人，而是保险公司的业务员，所谓告知家长的一封信被上诉人的法定代表人也从未收到，上诉人对保险条款未尽到明确说明义务，原审法院判决上诉人支付保险金63000元于法有据，上诉人的上诉理由不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院二审查明：原判除认定毛某投保的险种有误外，认定的其他事实属实。本院二审另查明：毛某在广水人寿保险公司投保的险种为：1、国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额20000元；2、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额20000元；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额3000元；4、国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，保险金额40000元。毛某分别为上述险种交纳保费20元、16元、4元、10元，共计50元。本院二审认为：被上诉人毛某与上诉人广水人寿保险公司于2012年9月1日签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，并于当日经上诉人广水人寿保险公司核保后依法成立并生效，故在被保险人发生保险事故后，保险公司应当按照保险合同的约定向被保险人赔偿保险金。上诉人广水人寿保险公司上诉称其对保险条款已履行了明确说明义务，经查明，上诉人广水人寿保险公司在庭审中认可毛某是通过该公司的保险代理人汪先华办理的幼儿园学生集体保险，保险合同是以汪先华的名义投保的，上诉人广水人寿保险公司并未向法院提交毛某的法定代理人收到保险条款及上诉人对免赔事项尽到说明义务的证据，故上诉人广水人寿保险公司并未向被保险人履行明确说明义务，上诉人的该上诉理由不能成立，依法不予支持。上诉人广水人寿保险公司还上诉称按照保险合同的约定不应向毛某赔偿保险金63000元，本院认为，对于1、国寿学生儿童定期寿险（A款），因被保险人不符合因意外伤害身故或因病身故的赔付条件，保险公司在该险种范围内不承担责任；对于2、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，现被保险人毛某经原审法院委托司法鉴定机构鉴定构成九级伤残，而保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》最低评级为七级，虽然保险公司未将保险条款向被保险人送达并作明确说明，但鉴于本案的被保险��毛某为幼儿园学生，保险公司为学校学生承保集体保险时，具有社会公益性质，若让保险公司承担全额残疾赔偿金不符合公平原则，故按照公平原则酌定保险公司向毛某赔偿残疾保险金20000元的20％即4000元；对于3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），毛某因发生交通事故意外伤害共花去医疗费65877.80元，已超过该险种的保险金3000元，故保险公司在该险种下应赔偿保险金3000元；对于4、国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，因该险种已明确约定赔付保险金的条件为被保险人因患疾病住院产生的医疗费用，而本案中毛某是因意外伤害住院产生的医疗费用，不符合保险公司的赔偿条件，故保险公司不应赔偿该险种的保险金。综上，上诉人广水人寿保险公司在本案中应向毛某支付学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险金4000元和学生儿童意外伤害费用��偿医疗保险金3000元，共计7000元，上诉人广水人寿保险公司的该上诉理由部分成立，依法予以支持。上诉人广水人寿保险公司还上诉称本案一审诉讼费用过高，经查明，本案一审诉讼标的为63000元，根据《诉讼费用交纳办法》只应交纳诉讼费1375元，原审法院收取3600元明显不当，本院依法予以纠正，上诉人的该上诉理由成立，依法予以支持。综上所述，原审认定部分事实不清，导致实体处理部分不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决：一、撤销湖北省广水市人民法院（2014）鄂广水民初字第00011号民事判决；二、上诉人中国人寿保险股份有限公司广水市支公司于本判决生效之日起五日内向被上诉人毛某赔偿保险金7000元；三、驳回被上诉人毛某的其他诉讼请求。一审案件受理费1375元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广水市支公司负担；二审案件受理费1375元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广水市支公司负担675元，被上诉人毛某负担700元。再审申请人毛某申请再审称，申请人在投保“中国人寿学生幼儿平安保险”时，被申请人未向申请人出示保险条款，更未就免赔事项尽到说明义务，一审法院依据保险合同约定，判令被申请人共赔偿申请人63000元符合法律规定。二审人民法院在审理过程中认定被申请人单方提出的保险条款及免赔事项，改判被申请人只赔偿7000元，显属认定事实错误及适用法律错误。综上，请求撤销本院二审判决，维持原一审判决，并由被申请人承担本案一、二审诉讼费用。被申请人广水市人寿保险公司答辩称：1、汪先华代理为幼儿园的学生办理了保险，保险合同应对被保险人毛某产生效力；2、毛某只能按照保险合同的约��获得赔偿金；3、毛某的再审申请无依据，应驳回其再审申请。本院再审查明的事实与原二审查明的事实一致。本院再审认为，本案争议的焦点是保险金额赔付问题。一、关于国寿学生儿童定期寿险（A款）。原二审认定被保险人不符合因意外伤害身故或因病身故的赔付条件，保险公司在该险种范围内不承担责任并无不当，本院再审予以确认。二、关于国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，本案所涉《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被保险人毛某通过广水人寿保险公司的保险代理人汪先华办理幼儿园学生集体保险。保险合同载明的投保人为汪先华。广水人寿保险公司未向法院提交毛某的法定代理人收到保险条款及其对免赔事项尽到说明义务的证据，故广水人寿保险公司未向被保险人履行明确说明义务。因此，上述保险金给付比例表不能发生法律效力，毛某获得该险种的保险金��额不应受其伤残程度影响。再审申请人毛某认为广水人寿保险公司应按该险种全额保险金20000元予以赔付的再审申请理由成立，本院予以支持。三、关于国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）。原二审认定广水人寿保险公司在该险种下应赔偿保险金3000元符合法律规定，本院再审予以确认。四、关于国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险。因该险种已明确约定赔付保险金的条件为被保险人因患疾病住院产生的医疗费用，而本案中毛某是因意外伤害住院产生的医疗费用，原二审认定不符合保险公司的赔偿条件并无不当，本院再审予以确认。综上所述，原二审判决认定事实清楚，但适用法律不当，导致实体处理部分不当。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销本院（2014）鄂随州中民二终字第00129号民事判决和广水市人民法院（2014）鄂广水民初字第00011号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司广水市支公司于本判决生效之日起五日内向被上诉人毛某赔偿保险金23000元；三、驳回再审申请人毛某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1375元，二审案件受理费1375元，合计2750元，由中国人寿保险股份有限公司广水市支公司负担2050元，被上诉人毛某负担700元。本判决为终审判决。审判长　　王艳丽审判员　　詹君健审判员　　戴浩军二〇一五年九月二十八日书记员　　廖文杰关注公众号“”