（2015）海商初字第432号
裁判日期: 2015-09-28
公开日期: 2015-10-20
案件名称
芦海英诉中国人寿保险股份有限公司海林支公司保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
海林市人民法院
所属地区
海林市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
芦海英,中国人寿保险股份有限公司海林支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款
全文
黑龙江省海林市人民法院民 事 判 决 书（2015）海商初字第432号原告芦海英，女，1976年2月3日出生，汉族，护士。委托代理人刘晓霞，海林市林海法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司。负责人康伟红，该公司经理。委托代理人于忠明，黑龙江国盛律师事务所律师。原告芦海英与被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司保险合同纠纷一案，本案于2015年7月6日受理后，依法组成合议庭于2015年8月19日公开开庭进行了审理。原告芦海英及其委托代理人刘晓霞、被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司的委托代理人于忠明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告芦海英诉称，2009年8月14日原告与被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司签订保险合同，险种为康宁终身保险（2007修订版），被保险人为原告本人，该合同于2009年8月15日生效。2012年5月原告到北京协和医院体检，诊断疑患“家族性淀粉样变”。2014年10月18日在郑州大学第一附属医院求诊，初步诊断为“家族性淀粉样变”。2014年12月25日原告入住郑州大学第一附属医院接受同种异体改良背驮式肝移植术，进行肝脏移植。其后，原告依次转入柴河林业局医院、中国人民武装警察部队总医院、北京协和医院进行术后治疗。2015年4月20日，原告向被告提交了理赔申请书，申请理由为肝移植术后治疗中。2015年4月21日告向原告送达拒绝给付保险金通知。理由为原告所患“家族性淀粉样变”为遗传性疾病，属双方合同条款约定的免责事由。原告认为，被告进行的肝移植术符合双方对重大疾病的合意，被告应按基本保险金额的二倍向原告给付重大疾病保险金6万元，原告提出理赔的申请符合双方合同的约定。2009年原告在投保时曾根据保单上被告列明的事项同对生活习惯、身体状况和既往史进行了声明，在声明中原告并无恶意隐瞒病史的行为，且保险合同签订时被告曾向原告同事等就原告身体状况进行了调查。原告认为被告的调查行为表明其主动承担起了原告身体状况是否符合投保条件的理赔责任，并于合同签订时已与原告达成了合意，认为原告身体状况符合投保条件。原告于合同签订时无法做出患有遗传病的合理预见。客观上也并未带病投保，并不存在恶意骗保的嫌疑。关于被告依据合同条款第六条第八款称原告患有遗传病为其免责事由的主张，根据保险法第十六条第一、第二款的相关规定，原告认为原告对于自身遗传病的发生在合同签订时并无预见能力，原告对于身体状况的告知义务上并无故意或重大过失，被告自始即无权解除合同，双方所签订的由被告提供的格式合同之第六条与法律强制性规定相悖，应属无效条款。而即使认定原告在合同签订时对自身可能患有遗传疾病的认识不足负有故意过失，根据保险法第十六条第三款的规定合同自成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，应承担赔偿责任。本合同成立于2009年8月14日，根据保险法规定，被告的合同解除权已于2011年8月13日消灭，被告应承担给付原告保险金的义务。故原告要求被告依照合同约定给付原告保险金6万元，孳息31.64元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司辩称，原告所患疾病属于保险合同条款中明确约定的免责范围，原告所患遗传性疾病不在赔偿范围内，被告拒绝赔偿理由成立，应当驳回原告的诉讼请求。因双方合同成立于新保险法实施前，因此合同中免责条款有效。综上，被告认为，原告所患“家庭性淀粉样变”事实清楚，该病属于双方订立合同第六条免责条款的范围，被告拒赔理由成立，请求驳回原告的诉讼请求。结合各方分歧意见，确定本案的争议焦点为：原告主张是否成立，被告应否承担赔偿责任。围绕本案的争议焦点，各方举证情况如下：审理中原告为支持其主张，向法庭举证如下：证据一、保险合同一份、发票一份。证明原、被告之间于2009年8月14日签订了保险合同，原告缴纳保险费用，双方形成了保险合同法律关系。该合同为被告提供的格式性合同，被告在合同中没有对其免责条款作特别说明，因此合同中的免责条款不具有法律效力。被告对证据的形式要件没有异议，对交付保险金的事实没有异议，对证明的问题有异议，认为合同中的免责条款为有效条款。本院认为，被告对形式要件无异议，原告提交的证据来源合法，内容真实，对该证据的真实性及合法性本院予以采信。证据二、柴河林业局医院的转院申请表、郑州大学第一附属医院诊断书、住院证、出院证、票据收据、住院病案、中国武装警察部队总医院住院病案、北京协和医院住院病案各一份。证明原告于2012年在北京协和医院诊断为心肌淀粉样变，2014年12月25日在郑州大学第一附属医院行肝移植术，2015年3月2日到中国人民武装警察部队总医院进一步诊治的过程，病程记录中所记载原告患有：1、心肌淀粉样变；2、家族性淀粉样变；3、心功能不全；4、肝移植术，以上诊断均没有原、被告合同中所列遗传性疾病，因此被告拒绝赔偿理由不成立。被告对形式要件没有异议，这组证据说明原告所患疾病为家族性淀粉样变，即是遗传性疾病，属于保险合同中规定的免责事项。本院认为，原告出具的该组证据来源合法，内容真实，对证据的真实性及合法性本院予以采信。证据三、理赔申请书、保单资料、发票、资料、交接凭证、建行卡、原告身份证复印件、拒赔通知书各一份。证明原告进行肝移植术属于双方合同中所列的重大疾病，因此被告应当依据合同条款规定给付原告6万元保险理赔金，原告依法申请理赔，并提供了资料，被告以原告所患家族性淀粉样变为遗传性疾病为由拒绝赔偿。原告认为家族性疾病不一定就是遗传性疾病，被告没有证据证明原告所患疾病属于遗传性疾病，因此拒绝理赔证据不足。另外该合同条款系格式条款，合同法规定，被告没有在保险合同中明确示明因遗传疾病或家族性疾病导致肝移植术保险公司不理赔。因此原告肝移植术属于合同中的重大疾病范畴，被告应当予以赔偿。被告对该组证据的形式要件没有异议。对证明的问题有异议。原告肝移植的前提是因其患有家族性淀粉样变，此病属于遗传性疾病是医学上没有争议的遗传性疾病，其病属于免责条款约定的范围。另外合同中的免责条款有效。本院认为，原告出示的证据真实性被告没有异议，对原告向被告申请理赔，被告拒绝赔偿的事实予以认定。被告为证明其主张提交如下证据：证据一、康宁终身保险条款2007修订版一份。证明条款第六条规定责任免除中明确记载被告不予承担责任的事项，其中第八条规定遗传性等疾病属于责任免除条款。结合双方签订保险合同生效日期2009年8月15日新保险法尚未生效，该责任免除条款为合法条款，对双方当事人产生法律上的约束力，并结合本案原告提供的所有证据充分说明其患有遗传性疾病是不争的事实，被告拒赔理由符合条款约定，法律规定。原告对该证据的形式要件没有异议，对证明的问题有异议，认为如果被告不能提供原告所患疾病属于遗传性疾病的其他有效证据来支持其主张，那么条款中所列的免责条款与原告主张的理赔主张内容不一致，因此被告无理由拒赔。本院认为，该证据形式要件原告没有异议，能够证明双方签订合同时依据合同系此款合同，对合同样本系双方签订合同时样本的事实本院予以确认。根据当事人举证、法庭调查及本院对上述证据的认证意见，本院确定本案事实如下：2015年8月14原告作为投保人为本人与被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司签订了康宁终身保险（2007修订版）合同。该保险合同主要内容为：保险期间终身，保险费2190元，缴费期间20年，基本保险金额人民币30000元，患重大疾病的按基本保额的二倍给付保险金，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。合同于2009年8月15日生效。合同签订后，原告按规定分期向被告缴保险费，保险费缴至2014年8月15日。2012年5月原告到北京协和医院体检，诊断疑患“家族性淀粉样变”。2014年10月18日原告在郑州大学第一附属医院求诊，初步诊断为“家族性淀粉样变”。2014年12月25日原告入住郑州大学第一附属医院治疗，就该病的治疗接受同种异体肝移植术，进行肝脏移植。2014年12月31日出院。其后，原告依次转入柴河林业局医院、中国人民武装警察部队总医院、北京协和医院进行术后治疗。另查，该康宁终身保险条款共二十三条，其中第四条是关于保险人保险责任的条款，该条规定：本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金……若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。关于何谓重大疾病，条款第二十三条释义规定，重大疾病是指下1、恶性肿瘤、2、急性心肌梗塞、3、脑中风后遗证、4、重大器官移植术或造血干细胞移植术、5、冠状动脉搭桥术、6、终末期肾病、7、急性或亚性重症肝炎、8、瘫痪、9、严重Ⅲ度烧伤、10、主动脉手术。其中重大器官移植包括肝脏。2015年4月20日，原告向被告提交了理赔申请书，申请理由为肝移植术后治疗中，2015年4月21日被告向原告送达拒绝给付保险金通知。理由为原告所患“家族性淀粉样变”为遗传性疾病，属双方合同条款约定的免责事由，拒绝赔偿。庭审中原告放弃孳息31.64元的主张。本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告芦海英与被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司于2009年8月14日签订的康宁终身保险合同系当事人双方真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合同合法有效，双方均应严格按约履行各自的义务。原告芦海英按合同约定按时交纳保险费用，履行了合同约定的义务。2012年5月原告在北京协和医院体检，疑患“家族性淀粉样变”疾病。2014年10月18日入郑州大学第一附属医院就诊，次日被初步确诊为“家族性淀粉样变”，住院治疗，同年12月25日原告接受同种异体改良背驮式肝移植术，进行了肝脏移植。本院认为，原告于2015年4月20日原告以肝脏移植术为由向被告申请理赔，该请求符合双方在合同中约定的重大疾病中重大器官移植术的赔偿标准，按合同第五条第一款、第二十三条重大疾病（重大器官移植术包括肝脏移植）的规定。被告应赔偿原告基本保险金额3万的二倍6万元。原告的主张，事实清楚，证据充分，本院予以支持。被告抗辩认为原告所患“家族性淀粉样变”疾病为一种罕见的染色体显性遗传性疾病，属于合同约定免责范畴的主张证据不足，庭审中被告未举出充分的证据来证明原告所患疾病“家族性淀粉样变”即是系遗传性疾病，因而不能说明原告所患“家族性淀粉样变”符合合同中约定的免责任条款。对被告的抗辩主张本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司海林支公司于本判决生效后十日内，给付原告芦海英重大疾病保险金人民币60000元（按基本保额30000元的二倍给付）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300.79元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。审 判 长 杨启兴代理审判员 付 洁代理审判员 王晓冬二〇一五年九月二十八日书 记 员 王明爽 搜索“”