（2015）阜民二终字第00175号
裁判日期: 2015-09-28
公开日期: 2015-11-05
案件名称
新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司与张某某保险纠纷二审民事判决书
法院
安徽省阜阳市中级人民法院
所属地区
安徽省阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司,张某某
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阜民二终字第00175号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司，住所地安徽省阜阳市颍泉区颍州路117号建银大厦6、7楼。负责人：罗谡，该公司经理。委托代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某某，女，汉族，1981年4月28日出生，住安徽省阜阳市。委托代理人：王龙，安徽仲天律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司因与被上诉人张某某保险纠纷一案，不服安徽省阜阳市颍泉区人民法院作出的（2015）泉民二初字第00188号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2015年8月19日公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司的委托代理人万超、被上诉人张某某的委托代理人王龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2010年10月11日，张某某在新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司处投保了吉星高照A款两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险等险种，附加08定期重大疾病保险的保险期限为2010年10月12日零时起至2030年10月11日二十四时止，保险金额100000元。合同约定：保险合同生效一年后，发生合同所指的重大疾病，保险公司按保险金额100000元给付保险金。该合同约定的重大疾病包括严重度烧伤，合同对度烧伤的解释为：“指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。”2013年2月27日，张某某在新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司处为自己投保了祥瑞一生终身寿险（分红型）、附加祥瑞提前给付重大疾病保险等险种。祥瑞一生终身寿险（分红型）为主保险合同，基本保险金额为200000元；附加祥瑞提前给付重大疾病保险的保险期限为：2013年2月28日零时起至被保险人终身，保险金额200000元。合同约定：被保险人于本合同生效（合同效力恢复）一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止。如被保险人于保险合同生效后，因意外伤害由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，则不受上述一年的限制，本公司按主险合同的基本保险金额200000元给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止。该合同约定的重大疾病包括严重度烧伤，合同对度烧伤的解释为：“指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。”2013年8月31日，张某某在新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司处为自己投保了祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险等险种，附加08定期重大疾病保险的保险期限为2013年9月1日零时起至2033年8月31日二十四时止，保险金额80000元，保险费每年1128元。合同约定：保险合同生效之日起1年内发生合同所指的重大疾病，保险公司按保险金额的10%（即8000元）和本合同实际缴纳的保险费（即1128元）之和给付保险金。本合同终止。该合同约定的重大疾病包括严重度烧伤，合同对度烧伤的解释为：“指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。”2014年5月5日，张某某发生意外被烧伤，于当日在阜阳市创伤医院住院治疗，经诊断为：低血容量性休克、吸入性损伤、身体多部位Ⅱ-Ⅲ度烧伤，TBSA35%。同年5月7日原告转入阜阳市人民医院住院治疗，经诊断为烧伤TBSA35%浅Ⅱ°-Ⅲ°臀部、双下肢。同年5月10日张某某转入安徽医科大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：多处烧伤至少有一处三度烧伤、体表20%烧伤、皮肤和皮下组织局部感染。张某某伤情经安徽天衡司法鉴定所鉴定为：张某某全身多处烧伤愈合后瘢痕形成，用“中国新九分法”计算，全身Ⅲ度烧伤致瘢痕形成累计面积达体表面积21%。张某某因向新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司要求理赔未果提起诉讼。原审法院认为：张某某与新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司签订的保险合同，是双方真实意思的表示，涉案保险合同的内容未违反有关法律规定，张某某按约定足额缴纳了保险费，该保险合同合法、有效，双方均应按合同的约定履行义务。张某某提供的阜阳市创伤医院、阜阳市人民医院、安徽医科大学第一附属医院住院治疗病历，足以证明张某某在保险期限内因火灾受伤，原审法院对该事实予以认定。安徽天衡司法鉴定所鉴定意见认为张某某全身多处烧伤愈合后瘢痕形成，用“中国新九分法”计算，全身Ⅲ度烧伤致瘢痕形成累计面积达体表面积21%，该鉴定结论是具有资质的合法的鉴定机构出具，虽是张某某单方委托鉴定，新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司对此持有异议，当庭申请重新鉴定，但在法定期限内未提供申请重新鉴定的证据，安徽天衡司法鉴定所的鉴定结论系第三方出具，与张某某和新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司无利害关系，原审法院予以采信。综上，张某某的疾病符合保险合同保险条款重大疾病之一严重Ⅲ度烧伤的症状，新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司应依据保险合同条款之约定履行给付保险赔偿金的义务。依据吉星高照A款两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险合同约定，新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司应向张某某支付保险金100000元；依据祥瑞一生终身寿险（分红型）、附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同约定被告应向张某某支付保险金200000元；依据祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险合同约定，新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司应向张某某支付保险金9128元，以上合计309128元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于判决发生法律效力之日起七日内支付给张某某保险金309128元；逾期加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费5937元，减半收取为2968.50元，由新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司不服上述民事判决，向本院上诉称：鉴定结论与案件没有关联性、不应采信，张某某烧伤程度未达到合同约定给付保险金的条件，一审法院认定事实和适用法律错误。故请求二审法院改判驳回张某某的诉讼请求，并由张某某承担案件的全部诉讼费用。张某某庭前未提交书面答辩状，庭审时辩称：张某某的损伤程度已达到赔付条件，阜阳创伤医院和鉴定结论均能够证明该事实。在二审规定的举证期限内，双方当事人均未向本院提交新的证据，对一审的证据亦无新的质证意见。在二审规定的举证期限内，新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司向本院提交了《重新鉴定申请书》，请求对张某某Ⅲ度烧伤烧伤面积进行重新鉴定，本院认为，该申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，不予准许。理由如下：1、新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司一审时申请重新鉴定，但未提供检材，一审法院已视其为自动放弃；2、在二审时，新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司申请重新鉴定，但未提供足以反驳的证据。通过庭审调查，并综合一、二审举证、质证情况，本院对原审当事人所举证据认证意见同一审一致，并对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，投保人投保重大疾病险，关注的不仅是重大疾病本身，更为关注的是重大疾病带来的严重后果。通过Ⅲ度烧伤病理表现可知，Ⅲ度烧伤愈合后一般会留有瘢痕或畸形，并不能出汗，Ⅲ度烧伤形成瘢痕或畸形是Ⅲ度烧伤的必然结果，二者的关系不可割裂，故对Ⅲ度烧伤的理解不仅要包括对伤情程度，亦要包括Ⅲ度烧伤带来的严重后果。新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司就己方提供的格式条款中Ⅲ度烧伤，主张理解为伤情的程度，并拒此排除鉴定结论的效力，是单方作出了对己方有利的解释，于法无据。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”之规定，新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，不应支持。原审判决并无不当，应予维持，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5937元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张玉贞审 判 员 褚颍芬代理审判员 程 畅二〇一五年九月二十八日书 记 员 叶志强附：本案适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。