（2014）简阳民初字第3033号
裁判日期: 2015-09-28
公开日期: 2015-11-17
案件名称
简阳市人民医院与中华联合财产保险股份有限公司简阳支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
简阳市人民法院
所属地区
简阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
简阳市人民医院,中华联合财产保险股份有限公司简阳支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第六十六条；《中华人民共和国侵权责任法》：第六条第一款，第十六条，第二十二条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款，第十八条第一款，第二十条第一款，第二十一条第一款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条第一款
全文
四川省简阳市人民法院民 事 判 决 书（2014）简阳民初字第3033号原告：简阳市人民医院，住所地四川省简阳市简城镇医院路***号。法定代表人：刘益民，院长。委托代理人：钟胜，四川理创律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司简阳支公司，住所地四川省简阳市简城镇建设中路211号、286-296号。代表人：李金波，经理。委托代理人：王友章，该公司职员。委托代理人：罗辉跃，该公司职员。原告简阳市人民医院（以下简称人民医院）诉被告中华联合财产保险股份有限公司简阳支公司（以下简称联合财保简阳支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2014年9月25日立案受理后，经原、被告双方申请，于2015年4月13日委托四川求实司法鉴定所对患者魏某在原告医院治疗过程中成植物人，原告在医疗过程中有无过错，与患者损害后果有无因果关系及参与度进行司法鉴定，并于2015年8月11日收到该鉴定机构出具的《法医学鉴定意见书》。本案依法由审判员钟小燕适用简易程序于2015年9月8日公开开庭进行了审理。原告人民医院的委托代理人钟胜，被告联合财保简阳支公司的委托代理人王友章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告人民医院诉称：2009年5月25日，原告向被告递交投保单，对投保单上的未尽事由，双方于2009年5月26日签订了《医疗责任保险补充协议》。2009年6月9日，被告向原告出具了医疗责任保险保险单，每人赔偿限额18万元，保险期限从2009年6月23日零时起至2010年6月22日二十四时止。2009年10月20日，患者魏某（女，56岁）因“双侧股骨头缺血坏死、慢性阻塞性肺部肺源性心脏病、支气管扩张、哮喘”在原告处入院治疗。2009年10月29日，患者魏某在行左髋关节置换术麻醉后，做颈内静脉穿刺时血压下降，经抢救处于植物人状态。2009年12月14日，魏某的亲属代其向简阳市人民法院提起诉讼，要求原告赔偿各项损失共计478950元。事故发生后，原告向被告报保险，被告进行了相应查勘。诉讼中，在法院组织下，双方达成调解协议，原告一次性赔偿患者魏某各项损失共计46万元，并承担诉讼费3092元。2010年12月，原告将理赔资料递交被告进行理赔，被告迟迟未予赔付，经原告多次催问，被告于2014年6月4日将理赔治疗退还给原告，并口头告知不予赔付。原告认为被告的违法行为侵害了原告的合法权益，故向法院起诉，要求被告赔付保险金18000元、诉讼费3092元、律师费18400元，并承担本案诉讼费用。诉讼中，原告变更诉讼请求为：被告向原告支付保险赔偿金138000元、诉讼费3092元，共计141092元；并承担本案诉讼费、鉴定费用。被告联合财保简阳支公司辩称：原告在被告公司投保及患者魏某治疗情况属实。一、关于保险理赔，原告确实向被告公司递交过理赔资料，但何时递交及被告公司何时退还，因事故从2009年发生至今已久，无法核实具体时间，故原告的请求已超过诉讼时效。二、关于赔偿费用，原告向患者赔偿46万元过高，且在调解协议中没有具体赔偿项目的计算标准。本案属于医疗责任纠纷，根据《医疗事故处理条例》的赔偿标准，被告应赔付原告105040.5元。对于鉴定费，被告应按原告医疗行为过错比例承担30%的鉴定费。经审理查明：2009年5月25日，原告人民医院向被告联合财保简阳支公司投保医疗责任保险并附加精神损害赔偿责任保险，双方于2009年5月26日签订了《医疗责任保险补充协议》，被告于2009年6月9日出具《医疗责任保险保险单》，双方约定：1、每人每次事故赔偿限额20万元，其中医疗责任保险赔偿限额是每人每次18万元，精神损害赔偿限额为每人每次2万元；2、保险期限为2009年6月23日至2010年6月22日；3、在本保险合同保险单中列明的保险期间和追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任，并由患者或者其代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请的，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；4、发生保险责任事故后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（简称“法律费用”），保险人按照保险合同的约定也负责赔偿；5、每人每次事故法律费用的赔偿金额，以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险合同保险单载明的每人人身伤亡责任限额的10%。6、每人精神损害赔偿实行20%的绝对免赔，免赔部分由被保险人承担，每次事故免赔500元或者损失金额的5%两者以高者为准；7、被保险人因医疗纠纷在诉讼前支付的鉴定费、尸检费由保险人承担；8、保险人收到被保险人的赔偿请求后应及时做出核定，并将核定结果通知被保险人；对于属于保险责任的，保险人应在与被保险人达成有关赔偿协议后10日内，履行赔偿义务；对于不属于保险责任的，向被保险人发出拒绝赔偿通知书。9、被保险人对保险人请求赔偿的权利，自知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭等。2009年10月20日，患者魏某因“双侧股骨头缺血坏死、慢性阻塞性肺部肺源性心脏病、支气管扩张、哮喘”在原告处入院治疗。2009年10月29日，患者魏某在行左髋关节置换术麻醉后，做颈内静脉穿刺时血压下降，经抢救处于植物人状态。2009年12月14日，患者魏某的亲属代其向本院提起诉讼，要求原告赔偿其各项损失共计478950元。2010年2月6日，经资阳求真司法鉴定中心对魏某的伤残等级、后续治疗费及护理依赖程度进行司法鉴定，魏某处于持续性植物人状态，属一级伤残，护理依赖程度属完全护理依赖，后续治疗费（二年内）约24000-28800元。该案经本院主持调解，原告一次性赔偿了患者残疾生活补助费、住院伙食补助费、交通费、误工费、精神损害抚慰金、陪护费、后续护理费、后续治疗费、鉴定费等共计46万元及诉讼费3092元。另原告自行承担了患者魏某住院期间的所有医疗费用。患者魏某的亲属于2010年3月17日领取了以上赔偿款后为魏某办理了出院手续。事故发生后，原告于2009年12月28日向被告报险，被告工作人员李金波到现场作了现场勘验记录，并向本案原告出具了医疗责任保险出险通知书，确认了出险情况及主要原因。原告赔付患者各项损失后，将理赔资料递交被告进行理赔，被告未予赔付，并口头告知原告不予赔付后将理赔资料退还原告。2015年7月28日，经四川求实司法鉴定所司法鉴定，原告在对魏某的医疗过程中存在医疗过错，与患者魏某的损害后果之间存在间接因果关系，其参与度为30%。该司法鉴定产生鉴定费用9570元。另查明：患者魏某于1953年5月27日出生，系农村人口，其无赡养、扶养、抚养人口。以上事实，有原、被告执业许可证、营业执照、组织机构代码证，医疗责任保险投保单、简阳市人民医院医疗责任险承保方案、医疗责任保险补充协议书、医疗责任保险保险单、中华联合财产保险股份有限公司医疗责任保险条款（2008版）、医疗责任保险附加精神损害赔偿责任保险条款（2008版），患者魏某的住院病历、民事诉讼状、资阳求真司法鉴定中心司法鉴定意见书、（2010）简阳民初字第137号民事调解书、领款单，四川求实司法鉴定所法医学鉴定意见书、鉴定费发票及原、被告的陈述等证据予以证明，经庭审质证，以上证据来源合法，内容客观、真实，与本案具有关联性，本院予以确认。本院认为：原告人民医院与被告联合财保简阳支公司之间签订的《医疗责任保险保险单》及补充协议是双方真实意思的表示，不违反法律的强制性规定，应属合法有效，双方均应严格按照协议履行。一、关于诉讼时效问题。该保险责任事故发生后，原告按照保险合同约定向被告报险并申请保险理赔，被告于2009年12月28日向原告出具了医疗责任保险出险通知书，确认出险情况及主要原因，后口头通知原告不予赔付并将相关理赔资料退回原告。根据双方签订的保险合同约定，保险人收到被保险人的赔偿请求后应及时做出核定，并将核定结果通知被保险人，对于不属于保险责任的，应向被保险人发出拒绝赔偿通知书。被告口头通知原告不予赔付违反了保险合同的约定，致使其拒绝赔付的具体时间无法核实的责任应由被告自行承担。故被告提出该保险事故从2009年发生至今已久，无法核实具体时间，原告的请求已超过诉讼时效的抗辩理由不成立，本院不予采纳。二、关于赔偿项目及标准问题。被告提出患者魏某在原告处接受医疗的过程中发生医疗事故，其损失应按《医疗事故处理条例》的赔偿标准计算。本院认为，患者因原告的医疗过错行为受到伤害，该医疗过错行为并未经过医疗事故鉴定构成医疗事故，其损失不应按照《医疗事故处理条例》的赔偿标准计算，而应按照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的人身损害赔偿标准进行计算。根据四川求实司法鉴定所出具的司法鉴定意见，原告的医疗过错行为与患者魏某的损害后果之间存在间接因果关系，其参与度为30%，原告应承担30%的赔偿责任。根据四川省2009年度相关统计数据并结合责任比例和免赔率，本院对原告因本次医疗保险责任事故造成的损失应获得的医疗责任保险金的数额确定如下：1、住院伙食补助费15元／天×148天×30%=666元；2、营养费10元／天×148天×30%=444元；3、护理费111720元：其中住院期间50元／天×148天×30%=2220元、后续护理18250元／年×20年×30%=109500元；4、误工费17572元÷365天×148天×30%=2137.53元；5、后续医疗费酌定25000×30%=7500元；6、残疾赔偿金4462元／年×20年×30%=26772元；7、精神损害抚慰金20000×30%×（1-免赔20%）=4800元；8、交通费酌定为2000×30%=600元；9、患者魏某诉原告人民医院一案的诉讼费、鉴定费（3092＋1800）×30%=1467.60；以上费用合计156107.13元。根据原、被告所签订的保险合同的约定，每人每次事故免赔额为损失金额的5%，即被告应赔付原告医疗责任保险金148301.77元。原告主张被告按已调解赔付患者的损失金额向原告支付医疗责任保偿金460000×30%＋3092=141092元的诉讼请求，未超过法律规定和保险合同约定的赔偿限额，本院予以支持。故被告应以民事调解书确定的赔偿金额为基础向原告支付医疗责任保险赔偿金141092元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法》第十四条，第六十六条；《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第十六条，第二十二条；最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十五条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司简阳支公司于本判决生效之日起十日内向原告简阳市人民医院支付医疗责任保险金141092元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；本案案件受理费2161元、鉴定费9570元，由被告中华联合财产保险股份有限公司简阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。审判员 钟小燕二〇一五年九月二十八日书记员 华 利 微信公众号“”