（2015）日商终字第199号
裁判日期: 2015-09-28
公开日期: 2015-11-09
案件名称
李成丽与永安财产保险股份有限公司日照中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山东省日照市中级人民法院
所属地区
山东省日照市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
永安财产保险股份有限公司日照中心支公司,李成丽
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）日商终字第199号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司日照中心支公司。诉讼代表人：王爱国，总经理。委托代理人：孙殿榉，该公司职工。委托代理人：宋军，山东赞特瑞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李成丽，女。法定代理人：李顺旺。委托代理人：张清明，莒县道德法律服务所法律服务工作者。上诉人永安财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称永安财险日照公司）因与被上诉人李成丽保险合同纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2014）莒商初字第1588号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审李成丽诉称：李成丽系莒县第五中学八年级六班学生，其在永安财险日照公司投保学生平安保险合同，保险期内，李成丽因患白癜风多次治疗支出医药费79171.1元。请求判令永安财险日照公司赔偿李成丽医药费等共计79171.1元，诉讼费由永安财险日照公司负担。永安财险日照公司原审辩称：李成丽投保属实，但李成丽第二次投保时未告知我公司病情，对第二次保险期间的费用我公司不承担责任；另根据合同约定，我公司只报销医保范围之内的费用，且对医保报销部分不予重复理赔。原审审理查明：李成丽系莒县第五中学学生。2011年10月3日，李成丽之父李顺旺以李成丽为被保险人在永安财险日照公司投保学生平安保险一份，保险期间自2011年10月9日零时起至2012年10月8日二十四时止，投保范围包括主险基本险（保险金额10000元）、附加学生意外伤害医疗保险（保险金额3000元）、附加学生幼儿住院医疗保险（保险金额37000元）。2012年9月27日，莒县第五中学以李成丽为被保险人在永安财险日照公司投保学生平安保险团体人身险一份，保险期间自2012年9月28日零时起至2013年9月27日二十四时止，投保范围包括主险基本险（保险金额10000元）、附加学生意外伤害医疗保险（保险金额3000元）、附加学生幼儿住院医疗保险（保险金额37000元）。2012年8月，李成丽腹部及下肢出现白斑。2012年10月15日，李成丽前往济南中医白癜风专科医院检查诊断为患白癜风，支出西药费3827.6元、中药费1500元、治疗费5800元，合计11127.60元；2012年12月5日至2012年12月29日，李成丽第一次在济南中医白癜风专科医院住院治疗24天，支出西药费6708.6元、中药费5213元、治疗费11490元、注射费240元、化验费224元、护理费72元、床位费1200元，合计25147.6元；2013年4月16日到5月16日，李成丽第二次在济南中医白癜风专科医院住院治疗住院30天，支出西药费1923.5元、中药费4403元、治疗费12570元、注射费140元、化验费224元、床位费1500元、护理费90元，合计20850.5元；2013年8月26日至9月16日，李成丽第三次在济南中医白癜风专科医院住院治疗21天，支出西药费4197.9元、中药费5170.5元、治疗费11130元、注射费210元、化验费224元、床位费1050元、护理费63元，合计22045.4元。李成丽第一次住院支出医疗费25147.6元，向莒县新型合作医疗报销10059.04元；第二次住院支出医疗费用20850.5元，向莒县新型合作医疗报销3340.2元；第三次住院支出医疗费用22045.4元，向莒县新型合作医疗报销8818.16元。李成丽合计报销费用为22217.4元。审理中，永安财险日照公司提供了李成丽第一次投保的空白投保单、附加学生幼儿住院医疗保险条款；提供了李成丽第二次投保的投保单、附加学生幼儿住院医疗保险条款，投保人（莒县第五中学）在投保单中声明：保险人已经对本合同内容、尤其是责任免除条款作了明确说明；我们已经认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项。附加学生幼儿住院医疗保险条款载明：“本保险中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限；投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患××住院治疗的，免责期为30天，投保人续保本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无免责期。被保险人在保险期间内发生的意外伤害事故或免责期后发生××导致的住院治疗，保险人承担给付住院医疗保险金的责任延续至本附加合同到期日后90天内为限。被保险人因意外伤害事故或××经医院诊断必须住院治疗的，保险人就实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列差距分段计算给付住院医疗保险金：第1级，1000元及以下部分，给付比例为55%；第2级，1000元以上至4000元部分，给付比例为60%；第3级，4000元以上至7000元部分，给付比例为70%；第4级，7000元以上至10000元部分，给付比例为80%；第5级，10000元以上至30000元部分，给付比例为90%；第6级，30000元以上部分，给付比例为95%。保险人就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被告保险人累计自付的合理医疗费用超过6000元时，保险人就其超过部分按100%的比例给付。”其中，条款中“保险人就实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列差距分段计算给付住院医疗保险金”的内容加黑标注。审理中，永安财险日照公司主张李成丽第二次投保时未告知其身体健康情况，但未提供证据证明其已对被保险人是否患有白癜风的情况进行询问。原审法院认为：李顺旺、莒县第五中学以李成丽为被保险人与永安财险日照公司签订的两份人身保险合同均系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方当事人应按照合同约定行使权利、履行义务。第一份保险合同约定保险期间自2011年10月9日零时起至2012年10月8日二十四时止，李成丽病发时为2012年8月，发病时尚在第一次保险合同期间内。同时，根据“被保险人在保险期间内发生的意外伤害事故或免责期后发生××导致的住院治疗，保险人承担给付住院医疗保险金的责任延续至本附加合同到期日后90天内为限。”的合同约定，永安财险日照公司承担李成丽医疗保险金赔偿责任的期限应延续至2013年1月6日止，李成丽于2012年10月15日前往济南中医白癜风专科医院检查诊断的时间及第一次住院期间均在第一份保险合同保险期间内。第二份保险合同约定的保险期间自2012年9月28日零时起至2013年9月27日二十四时止，李成丽第二次、第三次住院期间均在第二份保险合同期间内。永安财险日照公司辩称李成丽第二次投保时未告知其病情，对李成丽第二次保险期间的相关费用不承担责任。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”，永安财险日照公司未提供证据证明其已对被保险人是否患有白癜风的情况进行询问，对永安财险日照公司的上述辩称意见不予采信，永安财险日照公司应当在合同约定的限额内承担给付医疗保险金的责任。关于按差距分段计算给付住院医疗保险金的问题。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案保险合同中约定的“按差距分段计算给付住院医疗保险金”属于免责条款，保险人应向投保人履行提示和说明义务，未履行提示说明义务的不发生法律效力。在第一份保险合同中，永安财险日照公司就该约定未能提供证据已向投保人履行提示和说明义务，故该约定没有效力。在第二份保险合同中，永安财险日照公司提供了莒县第五中学盖章确认的投保单，且在保险条款中“按差距分段计算给付住院医疗保险金”的内容采用加黑标注，应视为对该约定履行了提示和说明义务，故该约定发生效力，永安财险日照公司应按差距分段计算给付医疗保险金。关于新农合报销部分能否再获理赔的问题。医疗保险区分为费用报销型和津贴补助型，费用报销型应适用损失补偿原则，津贴补助型不适用损失补偿原则。李成丽投保的附加学生幼儿住院医疗保险从保险条款中的约定可以看出是费用报销型的保险，永安财险日照公司仅对李成丽未获报销的医疗费承担补偿责任。但在第一次投保时，永安财险日照公司未提供证据证实已向李成丽的投保人说明其投保的附加学生幼儿住院医疗保险系费用报销型保险，故对永安财险日照公司关于李成丽第一份保险期间内报销医疗费不予理赔的意见不予支持。第二次投保时，永安财险日照公司已向投保人莒县第五中学出示附加学生幼儿住院医疗保险条款并对条款内容作出了说明，故对永安财险日照公司关于李成丽第二份保险期间内报销医疗费不予理赔的意见予以支持。永安财险日照公司辩称其仅理赔医保范围内的费用，该辩称免除了其赔偿责任，应视为免责条款，永安财险日照公司未提供证据证实在投保时已向投保人履行提示和说明义务，故不予支持。综上，永安财险日照公司应给付李成丽第一次保险合同约定的医疗保险金36275.6元（11127.60元＋25147.6元）、第二次保险合同约定的医疗保险金25550.66元（住院费42895.9元-报销费用12158.36元=30737.54元，第1级1000元×55%＋第2级3000元×60%＋第3级3000元×70%＋第4级3000元×80%＋第5级20000元×90%＋第6级737.54×95%≈25550.66元）。李成丽的其他诉讼请求没有事实法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，原审判决：一、永安财险日照公司于判决生效后十日内给付李成丽第一次保险的医疗保险金36275.6元；二、永安财险日照公司于判决生效后十日内给付李成丽第二次保险的医疗保险金25550.66元；三、驳回李成丽的其他诉讼请求。一审案件受理费1779元，由李成丽负担433元，永安财险日照公司负担1346元。上诉人永安财险日照公司不服原审判决上诉称：一、被上诉人于2012年10月15日诊断为××并未住院治疗，不在住院医疗保险的赔偿范围；第一次住院是2012年12月5日，已超出第一次的保险期限，不应计算在第一次投保的保险期限内。二、被上诉人故意隐瞒病情，带病第二次投保，未尽如实告知义务，对被上诉人第二次、第三次住院费用不应承担赔偿责任。三、医疗保险属于补偿型保险，被上诉人三次住院费用均已通过农村合作医疗保险报销，未报销部分为非医保内中药支出，按照合同约定不在赔偿范围。请求二审撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人李成丽答辩称：原审认定事实清楚，证据充分，请求二审驳回上诉，维持原判。本院二审查明的事实与原审认定一致。本院认为：被上诉人所患××于第一次保险期间，虽然被上诉人于2012年12月5日才住院治疗，但未超出第一次保险合同约定的延续期，期间所产生的医疗费用应属保险赔偿范围，应当由上诉人承担赔偿责任。被上诉人2012年10月15日的诊疗行为是其治疗所患××的开始，是整个××治疗过程中的一部分，因该次诊疗活动所产生的医疗费用应当计入第一次住院的费用，由上诉人给予赔偿。上诉人主张被上诉人未尽如实告知义务，故意隐瞒病情带病第二次投保，但未提供证据证明其已对被保险人是否患有白癜风进行了询问，而被上诉人的告知义务仅限于上诉人询问的范围和内容，因此，本院对上诉人不承担被上诉人第二次、第三次住院费用的上诉主张不予采纳。上诉人主张被上诉人未报销部分的费用为非医保内中药支出，不在合同约定的赔偿范围，其该项主张属于减轻赔偿责任的免责条款范畴，上诉人应当履行提示和明确说明义务，否则不予产生法律效力，但上诉人未提供证据证明其已向投保人履行提示和明确说明义务，故本院对上诉人的该项上诉主张不予采纳。原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1779元，由上诉人上诉人永安财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘端珂代理审判员 刘 芳代理审判员 田仕杰二〇一五年九月二十八日书 记 员 武德娟 来自：