（2015）沪二中民六（商）终字第307号

裁判日期: 2015-09-28

公开日期: 2015-10-21

案件名称

中国平安财产保险股份有限公司上海分公司与上海妙鼎建筑安装工程有限公司、中国平安财产保险股份有限公司人寿保险合同纠纷二审民事判决书

法院

上海市第二中级人民法院

所属地区

上海市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,上海妙鼎建筑安装工程有限公司,中国平安财产保险股份有限公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条

全文

上海市第二中级人民法院民事判决书（2015）沪二中民六（商）终字第307号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。负责人吴军。委托代理人丁兴锋，北京市隆安律师事务所上海分所律师。被上诉人（原审原告）上海妙鼎建筑安装工程有限公司。法定代表人戴雪华。委托代理人朱国瑾，上海东炬律师事务所律师。原审被告中国平安财产保险股份有限公司。法定代表人孙建平。上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“平安财险上海分公司”）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院（2015）静民四（商）初字第912号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2012年7月20日，上海妙鼎建筑安装工程有限公司（以下简称“妙鼎公司”）与案外人上海正富电气有限公司（以下简称“正富公司”）签订建设工程施工合同，约定妙鼎公司承包案外人扩建二期厂房。2012年10月，妙鼎公司与中国平安财产保险股份有限公司（以下简称“平安财险公司”）签订短期健康保险和意外伤害保险合同。保单约定：平安财险公司承保正富公司扩建二期厂房工程施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故保险；保险期限自2012年10月12日至2013年6月8日；团体意外伤害险人民币50万元／人（以下币种均为人民币）；投保人数35人；特种作业引起的意外事故，保险公司不承担保险责任；被保险人的人员更换人次比例不得超过原保单投保人数的30%；被保险人员职业类别详见被保险人清单等。平安团体意外伤害保险条款5.1条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金；6.11条约定，被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作，保险公司不承担给付保险金责任，相关定义以国家安全生产监督管理总局《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准等。妙鼎公司按约支付保费。妙鼎公司雇用ＸＸ军（身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX）在正富公司扩建二期厂房工程施工。2013年4月27日，ＸＸ军在该工地因生产事故死亡。同年4月29日，正富公司与死者家属（父母、配偶及两个未成年女儿）签订赔偿协议，协议载明：ＸＸ军在正富公司在建工地拆脚手架时，不慎从高空坠落经抢救无效死亡；公司一次性给付赔偿金95万元，包括一次性工亡补助、丧葬费、抚恤金补助、精神损失及亲属差旅费、误工费。上海市青浦区华新镇安全管理事务中心（以下简称“华新镇安全管理中心”）委派工作人员胡佩青和曹刚前往事故现场处理，两人亦在前述赔偿协议书上签字见证。死者家属获赔95万元后，将本案所涉的平安意外伤害保险的全部保险受益权转让给妙鼎公司。同时，妙鼎公司与正富公司达成一致，由该公司代表妙鼎公司与家属签订赔偿协议、垫付赔偿款后，该款在妙鼎公司工程款中予以扣除。原审庭审中，妙鼎公司表示事故性质在签订赔偿协议中，已有主管部门见证和认可，妙鼎公司向保险公司的报案不影响事故性质的认定，特种作业证书免责条款未作说明，不产生效力。原审另查明，《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》特种作业目录包括高处安装、维护、拆除作业。原审法院审理后认为，妙鼎公司与平安财险公司、平安财险上海分公司之间签订的短期健康保险和意外伤害保险合同真实合法。双方争议在于死者被保险人身份、事故性质的认定及特种作业免责条款的适用。第一，该保险合同被保险人为工程团体，签订时双方未确定被保险人员名单，同时保险单特别约定被保险人员的更换及保险工程名称等。本案所涉事故发生在约定工程场所，妙鼎公司系承包方，正富公司系发包方。发包方确认妙鼎公司员工ＸＸ军在其工地拆卸脚手架时发生意外事故死亡，并与死者家属达成赔偿协议。该协议有政府主管部门人员见证，合法有效。所以，死者应属被保险人，事故性质亦应认定为工程意外事故，符合保险合同约定的保险责任范围。平安财险上海分公司对死者身份和事故性质提出异议，缺乏依据，不予采信。退一步，平安财险上海分公司提供的信息单虽然本案未采纳，但其中亦记载有死者信息，显然平安财险上海分公司已将其录入被保险人员名单。第二，平安财险上海分公司抗辩特种作业免责条款，属于保险法第十七条规定的免责条款。根据保险法规定，保险人未对该类条款向投保人作出提示或者明确说明，该条款不产生效力。本案的保险条款和保险单虽有特种作业免责条款的记载，但均为概括性说明，未以明显标志作出详细提示和说明，平安财险公司及平安财险上海分公司未能以足以引起投保人注意的方式履行提示义务，因此该条款不产生效力。第三，发包方确认与家属的赔偿协议是代表妙鼎公司所作，并在妙鼎公司工程款中扣除，家属即被保险人的法定继承人获赔后将保险金全部受益权转让给妙鼎公司，均于法无悖。因此，妙鼎公司要求平安财险上海分公司及平安财险公司理赔的诉讼请求，合法有据，可予准许。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：平安财险上海分公司、平安财险公司应于判决生效后十日内支付妙鼎公司保险金50万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8，800元，减半收取计4，400元，由平安财险上海分公司、平安财险公司共同负担。判决后，平安财险上海分公司不服，向本院提起上诉称：1、本案中，妙鼎公司未能提供充分证据证明ＸＸ军为其公司员工。即使ＸＸ军为妙鼎公司员工，妙鼎公司也应于ＸＸ军入职后及时向平安财险上海分公司报备，并于事故发生后48小时内向平安财险上海分公司报案，以便于平安财险上海分公司及时核实事故，确定死者身份。然妙鼎公司在事故发生后不仅未及时报案，而且直至事故发生十日后才向平安财险上海分公司报备死者信息，显然有悖于系争保险合同的约定。所涉赔偿协议虽有政府主管部门工作人员见证，但该协议是由死者家属与正富公司签订，并未涉及妙鼎公司。2、本案所涉保险事故发生于2013年4月27日，而ＸＸ军的个人保险期间自2013年5月7日零时至2013年6月8日二十四时止。由此可见，ＸＸ军的死亡时间并不在其保险期间内，平安财险公司及平安财险上海分公司不应承担保险责任。3、系争保单特别约定栏中已经明确载明出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料，而妙鼎公司始终未能提供上述资料。4、正富公司与妙鼎公司之间的协议书签订于赔偿协议之前，然赔偿协议中未曾提及协议书的任何内容，不符合常理，故对于协议书的真实性无法确认。综上，请求撤销原审判决，改判驳回妙鼎公司的诉讼请求或发回重审。二审中，平安财险上海分公司提供如下证据：1、意外伤害保险和健康保险投保单，旨在证明系争保单特别约定栏明确约定系争保险属于记名保单；2、投保时的被保险人人员清单、批改申请书五份及ＸＸ军的身份证复印件，旨在证明投保时被保险人为35人，每次人员变动均需由妙鼎公司提交书面批改申请，ＸＸ军的批改申请日期为2013年5月6日。被上诉人妙鼎公司辩称：1、由于ＸＸ军受雇于妙鼎公司时间较短，故尚未签订劳动合同。本案中，妙鼎公司已向平安财险上海分公司提交了ＸＸ军的信息资料，且平安财险上海分公司亦已认可了ＸＸ军的被保险人身份。2、所涉保险事故发生后，妙鼎公司已及时向公安机关及安监部门报案，至于是否及时向平安财险上海分公司报案并不影响对事故的认定。3、保单特别约定栏从形式上看字体小、排版密集，投保人无法阅读，故仅凭特别约定栏不能认定平安财险上海分公司已就免责条款尽到提示和明确说明义务。请求维持原审判决。妙鼎公司在二审中提供如下证据：1、正富公司于2015年8月7日出具的付款证明，旨在证明正富公司代妙鼎公司支付给ＸＸ军家属的死亡赔偿金已在正富公司应支付给妙鼎公司的工程款中抵扣；2、华新镇安全管理中心于2015年8月5日出具的证明，该份证明上加盖了华新镇安全管理中心及派出所的印章，旨在证明保险事故发生时，ＸＸ军是妙鼎公司的员工。原审被告平安财险公司未作答辩。对于妙鼎公司在二审中提供的证据，平安财险上海分公司经质证认为：对于付款证明的真实性无异议，但该份证明没有相印的付款凭证，故对于其证明内容不予认可；对于华新镇安全管理中心出具之证明的真实性不持异议，但该中心及派出所均未能证明ＸＸ军的入职情况。对于平安财险上海分公司提供的证据，妙鼎公司经质证认为：1、对于投保单及被保险人人员清单的真实性予以确认，鉴于投保单是平安财险上海分公司提供的格式条款，应作出对平安财险上海分公司不利的解释，况且保单特别约定栏也已明确记载了允许更换人员的比例，因此系争保险合同是允许变更被保险人的；2、对批改申请书的真实性不持异议，该份申请是妙鼎公司在事故发生后十日内提出的，未超过合理期限，同时该份申请书也证明了平安财险上海分公司已经同意被保险人变更为ＸＸ军，故平安财险公司及平安财险上海分公司理应承担保险责任。本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。另查明，《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第十九条规定，投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人。否则，投保人、被保险人或保险金受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。该节事实，有《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》佐证。二审中，经平安财险上海分公司申请，本院传唤系争保险合同的经办人孙培军到庭作证，孙培军陈述：其是平安财险上海分公司工作人员，所涉保险事故发生后，妙鼎公司法定代表人曾致电其称工地上有人死亡，其便至工地进行交涉，经核对发现ＸＸ军不在当时的被保险人人员清单上，其遂告知妙鼎公司法定代表人无法予以赔偿，妙鼎公司就未向平安财险上海分公司报案。至于当时为何将ＸＸ军加入被保险人人员清单，是因为其想向平安财险上海分公司询问后补人员是否可以理赔，故先办理了批改手续。系争保险合同中没有约定批改申请书提供的时间，双方的惯例是由妙鼎公司提交批改申请书及所增加人员的身份证复印件，且当日提供，当日批改并生效。本院认为，本案的争议焦点为：1、ＸＸ军是否为妙鼎公司员工；2、平安财险公司及平安财险上海分公司是否应当就ＸＸ军的死亡承担赔偿责任；3、妙鼎公司未在保险事故发生后48小时内向平安财险上海分公司报案，平安财险上海分公司是否有权拒赔。关于争议焦点1，从本案现有证据来看，虽妙鼎公司未能提供ＸＸ军与妙鼎公司签订的劳动合同等证据来证明ＸＸ军的身份，但从正富公司与ＸＸ军家属签订的赔偿协议来看，ＸＸ军是在正富公司的在建工地拆卸脚手架时从高空坠落死亡，妙鼎公司则系该在建工程的施工方。且现华新镇安全管理中心及当地派出所亦出具证明证实ＸＸ军的身份，故对于妙鼎公司提出ＸＸ军为其公司员工的主张，本院予以采信。关于争议焦点2，根据系争保单的约定，投保人数为35人，被保险人的人员更换人次比例不得超过原保单投保人数的30%。但系争保险合同中并未就被保险人的人员更换申报流程及批改申请时间做出明确规定。现妙鼎公司于保险事故发生后十日向平安财险上海分公司申报人员变更情况，平安财险上海分公司经批改亦已同意将ＸＸ军变更为被保险人，故平安财险公司及平安财险上海分公司理应承担赔偿责任。对于平安财险上海分公司就此提出的上诉理由，于理无据，本院不予采信。关于争议焦点3，根据系争保险条款第十九条的约定来看，即使投保人未能在保险事故发生后48小时内通知保险人，但保险人通过其他途径知道保险事故发生的，保险人的责任不应予以免除。本案中，证人孙培军确认妙鼎公司在事发后已经通过电话方式向其告知了保险事故的发生。对于妙鼎公司而言，孙培军是系争保险合同的经办人，其代表的是平安财险上海分公司。虽妙鼎公司未按照保单约定的方式通过客服电话向平安财险上海分公司报案，但妙鼎公司致电孙培军及之后孙培军与妙鼎公司进行沟通的一系列行为，应当视为平安财险上海分公司已经知晓保险事故的发生，故对于平安财险上海分公司提出的该项上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院亦不予采信。综上，原审所作判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8，800元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　王承晔审　判　员　　周　菁代理审判员　　王益平二〇一五年九月二十八日书　记　员　　靳　轶附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。百度搜索“”