（2015）襄民二金初字第18号
裁判日期: 2015-09-27
公开日期: 2015-10-22
案件名称
原告孙某娜诉被告民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司保险纠纷一案一审判决书
法院
襄城县人民法院
所属地区
襄城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙某娜,民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十五条，第十三条第一款，第十七条第一款，第四十七条；《中华人民共和国合同法》：第四十条，第四十一条
全文
河南省襄城县人民法院民 事 判 决 书（2015）襄民二金初字第18号原告：孙某娜，女，汉族，1972年12月15日出生。委托代理人：王冬梅、宁永强，河南申元律师事务所律师。被告：民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市东大街与安怀路交叉口亨通金角大厦3楼。负责人：王反修，该公司总经理。委托代理人：许详，河南元慧律师事务所律师。原告孙某娜诉被告民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2015年5月7日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告孙某娜及其委托代理人王冬梅、宁永强，被告保险公司的委托代理人许祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2009年9月9日原告作为投保人、被保险人及受益人，和被告签订了一份人寿保险合同。投保险种为民生如意相伴两全保险、民生附加额外给付重大疾病保险、民生附加提前给付意外伤害保险。从2009年8月26日至今共支付6年的保险费15411元。2013年7月30日原告在库庄镇卫生院诊断为骨质增生。2014年7月30日原告因关节疼痛到襄城县人民医院就诊，经诊断患类风湿关节炎。原告于当日入住医院治疗，花费医疗费2000多元。原告已缴纳6年保险费，且患有保险合同约定的重大疾病，被告应当支付保险金30000元。2015年3月5日原告提出理赔申请，被告予以受理。2015年3月27日被告以不构成赔偿条件为由拒绝了原告的理赔请求且不退还保险费。故原告诉至法院要求：一、被告支付原告重大疾病保险金30000元。二、依法解除原、被告之间的民生如意相伴两全保险（分红型）保险合同，并返还原告所缴纳保险费现金价值15411元。三、诉讼费由被告负担。被告辩称：1、原告的两项诉求相矛盾，如果合同终止就不再赔付保险金，只能选择其一。2、原告所患的类风湿性关节炎并不符合民生附加额外给付重大疾病保险关于严重类风湿性关节炎约定的标准，我公司不应当承担理赔义务。3、如果原告选择终止保险合同，我公司应按照缴费年限及合同中对应的现金价值退还。根据双方当事人的诉辩情况，并征询当事人意见，本院归纳本案争议焦点如下：原告的诉讼请求应否得到支持。为支持其主张，原告向本院提供证据如下：一、保险单一份。证明合同的签订日期及保险单号、投保险种。二、缴纳保险费票据6张。证明原告每年缴纳保险费2568.5元，自2009年8月25日至今连续缴纳6年的保险费。其中民生如意相伴两全保险（分红型）年交保险费2337.5元、民生附加额外给付重大疾病保险年交保险费231元。三、病例一份。证明原告患有类风湿性关节炎，属于保险合同约定的重大疾病。四、理赔决定书一份。证明原告曾向被告提出理赔，但被告拒赔。五、收据五份及医疗费票据6份，证明原告治疗花费情况。被告对原告提交证据的质证意见为：对证据一真实性无异议。该保单第3.4页有现金价值表。民生附加重大疾病条款第37项对严重类风湿性关节炎有明确约定。第27页至29页个人投保单显示我公司对保险条款尤其是保险责任及责任免除条款等均尽到了明确说明义务，由原告签字确认。对证据二无异议。对证据三真实性无异议，对证明目的不予认可。该病历只能诊断原告患有类风湿关节炎，并不能证明是保险合同约定的重大疾病。且该病历显示的病症不符合保险条款关于严重类风湿的约定。对证据四真实性无异议，且可证明我公司已按程序向原告作出理赔决定。对证据五934.94元票据的真实性无异议。其中2009年9月10日的票据并不能显示是治疗类风湿性关节炎使用的，不是正规医疗发票，也没有医院开具的证明，不予认可。原告提供的票据显示医疗费仅1200元左右，可以证实原告病情很轻。被告保险公司未提供证据。对于原告提供的证据，本院作出以下分析与认定：被告对原告提交的证据一、二、四无异议，本院对该三组证据的证据效力予以认定。原告提交的证据三、五客观真实且相互印证，本院对该两组证据的证据效力予以认定。综合以上有效证据，经庭审，确认以下法律事实：原告于2009年8月19日在被告处投保了民生如意相伴两全保险（分红型）（保险期间至60周岁，保险金额55000元）、民生附加额外给付重大疾病保险（保险期间至60周岁，保险金额为30000元）等。原告在投保时，被告并未就合同条款、免责范围、重大疾病定义对原告进行明确的说明与告知。原告按照合同约定缴纳6年的保险费15411元。民生如意相伴两全保险（分红型）保险单六年的现金价值为8393.55元。2014年7月30日原告被诊断为类风湿性关节炎，在襄城县人民医院住院治疗。后原告向被告申请理赔，被告以未达条款约定重疾，不构成赔偿条件为由作出拒付保险金的理赔决定通知书。原告于2015年5月7日诉至本院要求：一、被告支付原告重大疾病保险金30000元。二、解除原被告之间的保险合同并返还原告保险费15411元。三、诉讼费由被告负担。庭审中原告将诉讼请求第二项变更为：依法解除原、被告之间的民生如意相伴两全保险（分红型）保险合同，并返还原告所缴纳保险费现金价值15411元。2015年7月23日被告申请对原告所患类风湿性关节炎是否符合重大疾病保险合同约定的严重类风湿性关节炎标准进行鉴定。本院将鉴定申请及相关材料移送技术室委托鉴定。因原告不去做鉴定，2015年9月15日本院技术室将案件退回。本院认为：原告提出保险要求，经被告同意承保，该保险合同成立并生效。当事人均应当按照保险合同的约定履行义务，否则承担违约责任。被告在投保时未就重大疾病的定义对原告进行讲解，作出正常人能够理解的解释和说明，故原告以其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，要求被告给付保险金的请求并无不当。因投保时被告未履行解释说明义务，无论被告是否申请对原告伤情进行鉴定，均不影响其承担给付原告保险金的义务。原告已按照合同约定交纳保险金，在保险期间内身患重大疾病，被告应当按照民生附加额外给付重大疾病保险合同的约定向原告支付保险金30000元。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。故原告请求解除双方签订的民生如意相伴两全保险（分红型）保险合同符合法律规定本院予以支持。被告应退还原告保险单六年的现金价值8393.55元，原告请求过高部分本院不予支持。被告辩称原告第一、二项诉讼请求相互矛盾、原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病本院不予采纳。被告应向原告支付保险金而未支付造成本案纠纷，应承担相应的案件受理费用。原告部分败诉，应承担相应的案件受理费。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十五条、第十七条第一款、第四十七条之规定，判决如下：一、被告民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告孙某娜保险金30000元人民币。二、解除原、被告签订的民生如意相伴两全保险（分红型）保险合同。被告民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起三日内退还原告孙某娜保险单现金价值8393.55元人民币。三、驳回原告孙某娜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1040元。由原告孙某娜负担160元，被告民生人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担880元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。递交上诉状之日起七日内预交案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，在法定期限内申请执行；逾期不申请，本院将视为放弃权利。审 判 长 侯一丹审 判 员 刘花蕊人民陪审员 谢纲展二〇一五年九月二十七日书 记 员 齐茜婵 微信公众号“”