（2015）敦民初字第650号
裁判日期: 2015-09-27
公开日期: 2015-12-30
案件名称
祁源忠与中国人寿保险股份有限公司敦煌市支公司等意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
敦煌市人民法院
所属地区
敦煌市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
祁源忠,中国人寿保险股份有限公司敦煌市支公司,中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条
全文
甘肃省敦煌市人民法院民 事 判 决 书（2015）敦民初字第650号原告祁源忠。委托代理人吴丰霞（系原告祁源忠之妻）。被告中国人寿保险股份有限公司敦煌市支公司。负责人肖学峰，总经理。委托代理人刘海，该公司法律顾问。被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司，。负责人张德平，总经理。原告祁源忠与被告中国人寿保险股份有限公司敦煌市支公司（以下简称人寿保险敦煌公司）、中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司（以下简称人寿保险酒泉公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年5月19日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告祁源忠的委托代理人吴丰霞、被告人寿保险敦煌公司的委托代理人刘海到庭参加了诉讼，被告人寿保险酒泉公司经本院传票传唤无正当理由未到庭，依法缺席审理，本案现已审理终结。原告祁源忠诉称，2011年11月8日，原告祁源忠在被告人寿保险敦煌公司投保了国寿吉祥卡B（GS100元）意外伤害保险。2011年12月4日，原告驾驶重型半挂牵引车在瓜州县柳园镇货运站装卸货物时，意外受伤，事故发生后原告被送往敦煌市医院救治，被诊断为：1、胸部挤压伤、左侧多发性肋骨骨折、双肺挫裂伤，2、脾挫伤，住院治疗28天，产生医疗费32497元。原告出院后，经甘肃科证司法鉴定所鉴定，其伤情为九级伤残。原告向被告申请理赔，被告拒绝理赔。故原告诉至本院请求判令：1、被告支付人身意外伤害保险金10000元，意外伤害医疗保险金32497元；2、被告承担本案诉讼费用。被告人寿保险敦煌公司辩称，根据法律规定，保险公司在各县市的支公司有权独立承担责任，可以成为独立的诉讼主体，原告将人寿保险酒泉公司列为被告于法无据；保险合同条款约定，进行伤残赔付应按照中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，原告的伤残鉴定未按照保险合同约定的标准进行评定；保险合同保险责任条款第4条约定，保险公司的赔付范围限于在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经赔偿给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对剩余的部分按照合同约定的比例给付，本案原告已从第三方处获得全额赔偿，所以不符合理赔条件；保险系补偿性质的，被保险人在本事故中已经从第三人处获得赔偿，如果保险公司再对其赔偿，显然已经超出了其实际所受到的损失，保险不能成为被保险人获利工具。综上被告人寿保险敦煌公司认为对于原告的诉讼请求应依法驳回。被告人寿保险酒泉公司未到庭，亦未答辩。原告祁源忠为支持其主张向本院提交中国人寿保险公司吉祥卡B（GS100元）投保单、出院证明书、不予受理通知书、住院结算单、住院病历、费用明细表、司法鉴定意见、（2013）敦民初字第12号民事判决书，证实原告向被告公司投保意外伤害险、原告受伤治疗费用情况及伤残情况。被告人寿保险敦煌公司的质证意见是，对原告提供吉祥卡B（GS100元）投保单、出院证明书、不予受理通知书、住院结算单、住院病历、费用明细表的真实性无异议，对此本院予以确认。对原告提供司法鉴定意见书有异议，被告认为鉴定意见依据的标准不符合本案保险合同的约定，不能作为本案认定依据，按照双方订立的保险合同约定，本院对于原告提交的司法鉴定文书不予采信。被告对原告提供民事判决书真实性无异议，认为原告的损失已经由第三方进行依法赔付，被告公司没有赔偿义务。双方对民事判决书的真实性无异议，本院予以确认。被告人寿保险敦煌公司向本院提交吉祥卡B（GS100元）投保单复印件、关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知、关于印发《人身保险伤残评定标准》的通知附《人身保险伤残评定标准》，证实原告的伤残鉴定应按照双方签订的保险合同约定进行鉴定。原告祁源忠的质证意见是，对于保险单复印件无异议，本院予以确认。原告对两份通知真实性无意见，对于被告证实的问题有意见，认为原告投保时没有了解到两份通知的具体内容，不予认可。对于被告提交的两份通知，内容真实，本院予以确认。被告人寿保险酒泉公司未提供证据。根据上述有效证据及当事人陈述一致的内容，本院确认以下事实：2011年11月8日，原告祁源忠在被告人寿保险敦煌公司投保了国寿吉祥卡B（GS100元）意外伤害保险，意外伤害保险金额40000元，意外伤害医疗保险金额4000元，保险费100元。国寿意外伤害保险条款保险责任第2条约定：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内导致伤残，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。保险合同保险责任第4条约定：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险合同中特别约定“若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿综合意外伤害保险》意外医疗免赔额为0元，给付比例90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿综合意外伤害保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例80%。”，经庭审调查，原告祁源忠交纳了新型农村合作医疗保险。原告祁源忠在国寿吉祥卡B（GS100元）意外伤害保险单上投保人、被保险人声明一栏中签字确认，该声明的内容是：本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任；贵公司对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了说明；被保险人在投保时满足条款所列明的投保范围；本人同意按照保险条款和特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属实无误；如本合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。另查明，2011年12月4日，原告驾驶重型半挂牵引车在甘肃省瓜州县柳园镇货运站装卸货物时，意外受伤，事故发生后原告被送往敦煌市医院救治，被诊断为：胸部挤压伤、左侧5-10根肋骨骨折、双肺挫裂伤、脾挫伤，住院治疗28天，花费医疗费32497元。后原告祁源忠以中国人寿财产保险股份有限公司敦煌市支公司、梁永福、梁永祥、王山义为被告起诉要求赔偿其损失，经敦煌市人民法院审理并作出（2015）敦民初字第12号民事判决书，判决中国人寿财产保险股份有限公司敦煌市支公司在交强险范围内赔偿祁源忠医药费10000元，梁永祥赔偿祁源忠医药费22497元（32497-10000）的60%，王山义赔偿祁源忠医药费22497元的20%，祁源忠承担医药费22497元的20%，即4499.4元。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》前言中第3条规定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”；《人身保险伤残评定标准》中第4.2条腹部损伤导致脾破裂修补为10级伤残；第4.4条胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折为10级伤残。本院认为，原告祁源忠与被告人寿保险敦煌公司签订的保险合同是当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应当按照保险合同的约定享有权利、承担义务。原告祁源忠在国寿意外伤害保险单投保人声明处两次签字确认其已经阅读了解保险条款的内容。被告对原告提交的伤残鉴定意见书以不符合保险合同约定而不予认可，被告的辩解理由成立。但双方订立的保险合同保险责任明确约定了被告承担保险责任的范围，即原告意外受伤导致的伤情一旦符合《人身保险伤残评定标准》所述伤残项目，即意味着保险责任范围之内的保险事故发生，被告应当承担给付保险金的责任。本案原告的伤残鉴定意见书虽不符合保险合同约定，但其伤情符合《人身保险伤残评定标准》对于胸廓结构损伤最低伤残等级10级“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折”的标准，而原告脾挫伤的伤情不符合以上标准伤残级别。故本院认为原告的伤情在保险责任赔偿范围之内，被告应当以胸廓结构损伤10级伤残对原告承担赔偿责任。被告保险公司应当赔偿原告祁源忠意外伤害赔偿金4000元（40000元×10%）。依据保险合同保险责任第4条的约定，原告祁源忠的此次事故的损失经敦煌市人民法院依法处理后，未得到赔偿的医疗费是4499.4元。依据原告和被告签订的保险合同，被告应赔偿医疗费给付比例应为90%，即4049.46元，被告在意外伤害医疗保险金额4000元的限额内予以赔偿。被告人寿保险敦煌公司辩解以原告祁源忠伤残鉴定标准违反保险合同约定和原告医疗费已全部受偿为由拒绝赔偿于法无据，本院不予采信。原告其他诉讼请求于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司敦煌市支公司赔偿原告祁源忠意外伤害赔偿金4000元、意外伤害医疗保险金4000元，合计8000元，限于本判决生效后三十日内履行。二、驳回原告祁源忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元（原告已预交），由原告祁源忠承担850元，被告中国人寿保险股份有限公司敦煌市支公司承担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审 判 长 唐桂侠代理审判员 樊金龙人民陪审员 邱旭存二〇一五年九月二十七日书 记 员 褚雯婕 关注微信公众号“”